ללא הגבלה - אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות - רפאל אלמוג 10-07-2016
1
ללא הגבלה
אתר החדשות  המרכזי  לנכויות ומוגבלויות
טל': 08-659-18-01      פקס: 153-54-712-64-59
   
1
כניסת כתבים    |    רישום לאינדקס    |    צור קשר
1
 
אוכל ותזונה   |    בריאות ונפש    |    בארץ    |    התנדבות וקהילה    |    משפט    |    ספורט    |    רפואה משלימה    |    האינדקס המרכזי    |     מערכת החדשות: 08-659-18-01 
 עמותות וארגונים  |  מחלקות רווחה בכל הארץ  |  הספריה לעיוורים  |  טפסים-המוסד לביטוח לאומי  |  מדריכים-המוסד לביטוח לאומי  |  סיכוי שווה  |  עת לעשות   |   המייל האדום

ביהמ"ש דחה בצעד נדיר את חוות הדעת של מומחה אותו מינה

החלטה נדירה: בית המשפט לא קיבל את חוות דעת המומחה אותו מינה - ופסק 170 אלף ש"ח ליורשי הקשישה


מערכת, 10/07/2016, צילום: אפרת ספקטור
 


 
ילדיה של קשישה שהפכה לסיעודית, גילו באיחור כי אמם מבוטחת בביטוח סיעודי, תבעו תגמולים בשמה מ'כלל - ביטוח'  – וזכו לתגמולי ביטוח עבור  8 חודשי חייה האחרונים של האם, בלבד.
עם מותה פנו ילדי המנוחה שוב לחברת 'כלל-ביטוח', הפעם באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ויואב גפני ממשרד אלמוג-שפירא – בבקשה לקבל את תגמולי הביטוח בדיעבד - על התקופה בה הייתה אמם סיעודית עוד בטרם גילוי הפוליסה והגשת התביעה.
לבקשה זו סירבה חברת 'כלל ביטוח', ולפיכך הוגשה תביעה נגד החברה לביהמ"ש השלום בחיפה, באמצעות משרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, אליה צורפו חוות דעת מומחים שקבעו כי האישה נכנסה למצב סיעודי על פי הגדרות הפוליסה כבר בשנת 2008.
חב' כלל הגישה לביהמ"ש חוות דעת סותרת – וביהמ"ש מינה מומחית מטעמו שקבעה שהאישה הפכה לסיעודית בשנת 2010, כחודשיים לפני תחילת תשלום התגמולים מחברת הביטוח.
עורכי הדין אלמוג-שפירא התעקשו לחקור את המומחית מטעם בית המשפט, אשר בחוות דעתה ציינה כי האישה סבלה מאלצהיימר מספר שנים לפני שהפכה לסיעודית מהבחינה הפיזית. 
בצעד נדיר החליטה כבוד השופטת רויטל באום שלא לקבל באופן מלא את חוות דעת המומחית אותה מינתה, ופסקה כי המנוחה הייתה סיעודית כבר משנת 2009 – ועל כן על חברת כלל ביטוח לפצות את ילדיה בכ-170 אלף שקלים. בנוסף, השיתה השופטת על חברת הביטוח הוצאות משפט על סך 35 אלף שקלים.
הקשישה נפטרה בבאוקטובר 2011. כשנה לפני מותה, בדצמבר 2010, הגישה האישה, באמצעות ילדיה, תביעה לתגמולים מ"כלל חברה לביטוח בע"מ", אשר ביטחה אותה בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי של עמותת גמלאי קרן מקפת.
אחד הסעיפים בפוליסה התייחס לפירוט הכיסויים בביטוח, וקבע כי גמלת הסיעוד החודשית למנוחה תעמוד על 6000 שקלים, לתקופה של מקסימום 36 חודשים.
 
במכתב התשובה שקיבלה המנוחה מכלל, מתאריך 6 במרס 2011, הודיעה כלל כי התביעה אושרה, ובהתאם שולמו למנוחה תגמולי סיעוד, החל ב-23 בפברואר 2011 (לאחר תקופה המתנה של 60 יום).
תגמולי הסיעוד החל מ-2008, ופניה זו נדחתה על ידי החברה. לפיכך, הגיש הבן יחד עם שאר יורשי המנוחה תביעה נגד כלל, באמצעות עו"ד רפאל אלמוג ויואב גפני ממשרד אלמוג שפירא. בתביעה עתרו היורשים לתשלום תגמולי הביטוח עבור 28 חודשים, בסך נומינלי של 168,000 שקלים.
במסגרת התביעה טענו היורשים, כי משום שהתקופה המקסימלית בפוליסה הינה ל-36 חודשים, ובהפחתת 8 החודשים ששולמו למנוחה עד פטירתה, הרי שנותרו לתשלום 28 חודשים. בנוסף, דרשו התובעים השבת מלוא תשלומי הפרמיות ששולמו על ידי המנוחה מה-1 בינואר 2008, מענק פטירה, וחיוב כלל בתשלום ריבית מיוחדת, בהתאם לחוק חוזה הביטוח.
לטענת התובעים, המנוחה היתה סיעודית כבר מ-2006, ולמצער משנת 2009 המל"ל הכיר בה כסיעודית, והוכרה זכאותה לקבלת שירותי סיעוד. התובעים, לטענתם, למדו על קיומה של הפוליסה במקרה, רק בסוף 2010.
מנגד טענה חברת כלל ביטוח, כי המנוחה היתה זכאית לתגמולי ביטוח סיעודיים רק מדצמבר 2010, וכי קביעת המוסד לביטוח לאומי בדבר היותה סיעודית אינה משמשת ראיה בתביעות ביטוח סיעודיות. כמו כן, טענו בחברת 'כלל ביטוח', כי בלאו הכי, חלק ניכר מתביעתה של המנוחה התיישנה.
התובעים, צרפו לתביעתם שתי תעודות רופא וחוות דעת אחת, שתמכו בטענותיהם. חברת כלל צרפה חוות דעת רפואית נגדית. לאור המחלוקת המקצועית שבין מומחי הצדדים, מינתה כבוד שופטת רויטל באום, את ד"ר ילנה דובגניוק, מומחית רפואית בתחום הפסיכוגריאטרי – כמומחית מטעם בית המשפט שתחווה דעתה בשאלה ממתי הפכה המנוחה לסיעודית.

מומחית ביהמ"ש קבעה: המנוחה סיעודית מאוקטובר 2010
ד"ר דובגניוק קבעה כי המנוחה עמדה בתנאי הפוליסה החל ב-20 באוקטובר 2010. חברת כלל ביטוח מסרה כי היא מאמצת את קביעת מומחית בית המשפט, היות ומדובר בחודשיים בטרם הגישה הקשישה את התביעה, ולפיכך, העבירה כלל ביטוח לתובעים סכום של 16,610 שקלים, המהווה תשלום תגמולי ביטוח בגין חודשיים כולל הצמדה, ריבית, שכר טרחת עו"ד ומע"מ.
 
אך עורכי הדין אלמוג-שפירא לא קיבלו את חוות הדעת, וציינו בפני בית המשפט כי בסיכום חוות דעתה, כתבה מומחית בית המשפט כי המנוחה סבלה מאלצהיימר שנים רבות, עם התדרדרות הדרגתית ומתמדת במצבה התפקודי והקוגניטיבי. בשלבים שונים של המחלה, נכתב, היא הזדקקה לסיוע חלקי עד מלא של הזולת לביצוע פעולות היומיום, ועמדה בקריטריונים למצב "סיעודי" כדרישת הפוליסה. עו"ד אלמוג ביקש לחקור את ד"ר דובגניוק, ביהמ"ש נעתר, ובחקירתה חזרה המומחית על קביעתה.

בצעד חריג: השופטת לא קיבלה את קביעת המומחית שמינתה
"הלכה פסוקה היא כי בית המשפט, ככלל, יאמץ את חוות הדעת של מומחה שאותו מינה, אך עם זאת במקרים מתאימים רשאי בית המשפט לסטות באופן מלא או חלקי ממסקנות המומחה", קבעה השופטת רויטל באום.
"לאחר שעיינתי בטענות הצדדים ובמכלול הראיות שבתיק, שבתי ועיינתי בחוות דעת המומחית ושמעתי את עדותה, מצאתי לקבוע כי מועד זכאותה של המנוחה הינו 24 בינואר 2009, ולא 20 באוקטובר 2010 כפי שנקבע על ידי המומחית – וזאת מפאת מצבה המנטלי של המנוחה", המשיכה כבוד השופטת.
השופטת קבעה, אמנם, כי התובעים לא הוכיחו שהמנוחה עמדה בקריטריונים הנדרשים בפוליסת הביטוח, לגבי מצבה הפיזי לפני התאריך אותו קבעה המומחית. עם זאת, קבעה השופטת, מצבה המנטלי של המנוחה העיד על היותה סיעודית, עוד בטרם המועד שאותו קבעה ד"ר ילנה דובגניוק.
השופטת באום ציינה בפסק דינה, כי עיון במסמכים הרפואיים מעיד על כך, שהמנוחה לא התמצאה בזמן, הזיכרון שלה היה לקוי וכן התובנה שלה – וכי היא עמדה בשלושה תנאים אותה מציבה הפוליסה.
לאור כל זאת, קיבלה השופטת את טענות התובעים, באמצעות עו"ד אלמוג, וקבעה כי מועד תחילת הזכאות של המנוחה לתגמולי ביטוח, בהתאם לפוליסה בגין מצב מנטלי, הוא מיום 24 בינואר 2009.
לפיכך, קבעה השופטת כי על חברת כלל לשלם לתובעים תגמולי ביטוח החל ממועד זה ועד ליום פטירתה של המנוחה. מסכום זה ינוכו התשלומים שכבר שולמו לנתבעת וליורשיה. בסך הכל מדובר על 21 גמלות חודשיות מצטברות, שעל חברת כלל לשלם לתובעים – בסך  148,400 שקלים נכון להיום.
בנוסף, קבעה השופטת כי על כלל להשיב לתובעים את תשלומי הפרמיות אותם שילמה המנוחה מהעת בה הפכה לסיעודית, בסכום כולל של 13,310 שקלים, ובתוספת הפרשי הצמדה וריבית על סך 15,300 שקלים. עם זאת, דחתה השופטת את בקשת התובעים לסנקציה של ריבית מיוחדת, וכן את דרישתם למענק פטירה. באשר לטענת כלל בגין התיישנות התביעה, קבעה השופטת כי מועד הזכאות על פי הפוליסה הינו 24 בינואר 2009, כלומר: לאחר המועד שנטען על ידי כלל להתיישנות.
בסיכום כולל, הסכום שאותו חייבה כבוד השופטת את כלל בתשלום לתובעים הינו 163,700 שקלים, בחלוקה על פי צו הירושה. זאת, בתוספת הוצאות משפט בסך 6500 שקלים, וכן בשכר טרחת עו"ד התובעים, בסך 35,000 שקלים.

עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il  הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוגשפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.


 

 


 
 
 
האינדקס המרכזי
בעלי עסקים ונותני שירות





אבחון וטיפול אלטרנטיבי 970
אביזרי חבישה 11
אביזרי שיקום 34
אוסטיאופתיה 33
אופטומטריסטים 604
אופטיקאים 574
אחיות פרטיות 143
אירידיולוגיה 20
אמבולנס פרטי 144
ארומתרפיה 24
ביופידבק 17
בית לחיים 4
בית אבות, דיור מוגן 511
בתי הבראה והחלמה 13
בתי חולים 81
בתי חולים לבריאות הנפש 21
בי"ח סיעודיים וגריאטריים 99
בתי טבע 160
בתי מרקחת 835
גוף ונפש 426
דיאטנים 553
הומאופתיה 280
הידרותרפיה 51
הילינג 147
היפנוזה 18
הסעות נכים 27
השמת עובדים זרים 66
ויטמינים 10
חיתולים למבוגרים 65
טווינא 23
טיפול אלטרנטיבי בילדים 44
טיפול באמצעות בע"ח 43
טיפול ע"י יצירה והבעה 383
טיפול בהפרעות זיכרון 9
טיפול בהפרעות שינה 16
טיפול ע"י ציורי ילדים 1
יועצי תזונה 71
כירופרקטיקה 108
כירורגיה של היד 122
מגנטותרפיה 7
מדיטציות 48
מוצרים אורטופדיים 398
מוקדי עזרה ראשונה 103
מכונים רפואיים 536
מכשירי שמיעה ואביזרים 194
מנגנוני נכים לרכב 16
מרחצאות ומעיינות מרפא 6
נטורופתיה 236
נעליים אורטופדיות 84
עורכי-דין - ביטוח 1041
עורכי-דין - ביטוח לאומי 1202
עורכי-דין - דיני נזיקין 3877
עורכי-דין - רשלנות רפואית 480
פודיאטרים 27
פיזיותרפיה 381
פיזיותרפיה התפתחותית 16
פילאטיס 168
פלדנקרייז 139
פסיכוגריאטריה 2
פסיכולוגיה התפתחותית 31
פסיכולוגיה שיקומית 39
פסיכותרפיה 633
פרחי באך 40
ציוד ואביזרים לנכים 47
קינסיולוגיה 25
קלינאי תקשורת 251
רולפינג 8
רכב חשמלי 46
רכיבה טיפולית 38
רפואה סינית 402
רפלקסולוגיה 432
שיאצו 182
שיטת אלבאום 17
שיטת אלכסנדר 78
שיטת פאולה 30
שיקום נכים ונפגעים 166
שירותי סיעוד 576
תזונה ודיאטות טבעיות 98
תרפיה במוסיקה 29
   
 
 חזרה לדף הבית      -    תנאי שימוש     -     מדיניות פרטיות     -     חוק הספאם     -     אתיקה     -     חוק זכויות יוצרים    
 
 

כל הדרכים שלכם ליצירת קשר:

 
טלפון:
08-659-18-01
פקס:
153-54-712-64-59
דוא"ל:
spectrum.tikshoret@gmail.com
כתובת:
אליהו בן חור 14, ב"ש


© כל הזכויות שמורות: ספקטרום תקשורת spectrum tikshoret