ללא הגבלה - אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות - רפאל אלמוג 13-12-17
1
ללא הגבלה
אתר החדשות  המרכזי  לנכויות ומוגבלויות
טל': 08-659-18-01      פקס: 153-54-712-64-59
   
1
כניסת כתבים    |    רישום לאינדקס    |    צור קשר
1
 
אוכל ותזונה   |    בריאות ונפש    |    בארץ    |    התנדבות וקהילה    |    משפט    |    ספורט    |    רפואה משלימה    |    האינדקס המרכזי    |     מערכת החדשות: 08-659-18-01 
 עמותות וארגונים  |  מחלקות רווחה בכל הארץ  |  הספריה לעיוורים  |  טפסים-המוסד לביטוח לאומי  |  מדריכים-המוסד לביטוח לאומי  |  סיכוי שווה  |  עת לעשות   |   המייל האדום

חלמאות בחברת הביטוח?

חברת ביטוח מסרה לקשיש: לא מגיע לך פיצוי - כי כן מגיע לך פיצוי... ♦ הגיש תביעה לפיצוי עונשי נגד "מגדל" בסך 220 אלף שקלים


מערכת, 13/12/2017, צילום: אפרת ספקטור, pxhere
 


 
עד להיכן יכולות להגיע חברות הביטוח, ואילו צעדים הן יכולות לנקוט בנסותן לדחות תביעות מוצדקות של מבוטחים? מסתבר, לכאורה, שרחוק מאד - כך לפחות נטען בתביעה אותה הגיש עוה"ד רפאל אלמוג בשם מבוטח קשיש בן 83, שעבר השתלת איבר, מסתם-לב מן החי (חזיר).
לטענת עו"ד אלמוג, התובע רכש מבעוד מועד פוליסת בריאות המבטיחה לו פיצוי על השתלה שכזו - אך ב'מגדל' לא מוכנים לפצותו.

על פי התביעה, בחברת הביטוח 'מגדל' הגדילו לעשות, ושלחו לקשיש מכתב דחיה, ובו מובאת פיסקה מהפוליסה עצמה, אשר דווקא מצדיקה את מתן הפיצוי במקרה כגון זה.
"על פי בדיקת המסמכים הרפואיים שהתקבלו בחברתנו, מדובר בהחלפת מסתם ולא השתלה, ולכן לא עונה להגדרת מקרה הביטוח השתלה".

מקרה של השתלה מוגדר על ידי מגדל בפוליסה כ"השתלת איבר שלם או חלק מאיבר הנלקח מגופו של אדם אחר, או השתלה של מח עצמות או תאי אב מתורם אחר בגוף המבוטח...השתלה תכלול גם השתלת איברים מלאכותיים של אחד מהאיברים או חלקיהם, וכן השתלת איבר מבעל חיים". כאמור, הקשיש עבר השתלת איבר מבעל חיים – חזיר.
"מדובר ב'שיטת מצליח' לדחייה אוטומטית של תביעות מבוטחים אפילו אם התביעות מוצדקות לחלוטין" אומר עו"ד אלמוג. משום כך מבקש עו"ד אלמוג מבית המשפט לא רק לחייב את 'מגדל' לשלם לקשיש את מלוא התגמולים שהובטחו לו בפוליסה אשר רכש, אלא גם להשית עליה ריבית עונשית, "בשל חוסר תום הלב המשווע בו נקטה כלפי התובע" דברי עו"ד אלמוג.

בתביעה מתבקש בית המשפט לפצות את התובע ב-220 אלף שקלים – על פי תנאי הפוליסה,  וכן להטיל על חברת 'מגדל' ריבית עונשית מיוחדת בשיעור המקסימלי הקבוע בחוק. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב.
קשיש כבן 83 תושב רעננה, חש ברע ופנה לבירור רפואי. לאחר מספר בדיקות אובחן הקשיש כסובל מכשל של מסתם הלב, הוא עבר ניתוח להשתלת מסתם תותב ביולוגי בליבו שמקורו מן החי (חזיר), בבית החולים "תל השומר".
עו"ד אלמוג מציין בתביעה, כי הקשיש רכש לפני שנים פוליסת ביטוח, במסגרת ביטוח בריאות קולקטיבי של חברת 'מגדל'. לדברי עוה"ד אלמוג פוליסה זו כוללת בין היתר כיסוי בגין ניתוחים והשתלות. על כן פנה הקשיש לחברת הביטוח לשם קבלת תגמולי הביטוח להם הוא זכאי.

אלא שב'מגדל' החליטו להתנער מהתשלום לתובע, וסירבו להעביר לו את תגמולי הביטוח – ואת הפיצויים המגיעים לו, וזאת, לדברי עוה"ד אלמוג - בניגוד לחבות הביטוחית ולחוקי הביטוח.
כך, במכתבה מיום 12/07/2017 דחתה חברת 'מגדל' את דרישתו של הקשיש, בטענה כי "על פי בדיקת המסמכים הרפואיים שהתקבלו בחברתנו, מדובר בהחלפת מסתם ולא השתלה, ולכן לא עונה להגדרת מקרה הביטוח השתלה".
חברת הביטוח אף הגדילה לעשות כשצירפה למכתבה את הגדרת הפוליסה למקרה הביטוח – השתלה, אך לדברי עוה"ד אלמוג, דווקא אותה הגדרה שצוטטה על ידה, מחזקת ותומכת בהיות התובע זכאי לתגמולים בהתאם לתנאי הפוליסה.

מקרה של השתלה מוגדר על ידי מגדל בפוליסה כ"השתלת איבר שלם או חלק מאיבר הנלקח מגופו של אדם אחר, או השתלה של מח עצמות או תאי אב מתורם אחר בגוף המבוטח... השתלה תכלול גם השתלת איברים מלאכותיים של אחד מהאיברים או חלקיהם, וכן השתלת איבר מבעל חיים". כאמור, הקשיש עבר השתלת איבר, מסתם מן החי – חזיר.
עוד נטען בתביעה, כי מגדל העבירה את המכתב לאחר מסכת ארוכה של התחמקויות מצדה, ותוך שהיא משנה את עמדתה ואת דרישותיה כלפי הקשיש ללא הרף.

פיצוי של 220 אלף שקלים

לדברי עו"ד אלמוג, בפוליסה אותה רכש התובע נכתב שבמקרה של ביצוע השתלה בארץ, חברת הביטוח תשלם למבוטח פיצוי חד פעמי בסך 100,000 שקלים, וכן גמלה לאחר השתלה בסך 5,000 שקלים למשך 24 חודשים, ובסה"כ: 120,000 שקלים. מקסימום תגמול הביטוח בגין השתלה הינו 220,000 שקלים.
"בסירובה של חברת הביטוח לשלם את מלוא תגמולי הביטוח להם זכאי התובע על פי פוליסת הביטוח, נוהגת הנתבעת שלא כדין, בחוסר תום לב, שלא בדרך מקובלת, בחוסר הגינות, בניגוד לחוקי החוזים בכלל ולחוק חוזה הביטוח בפרט", טוען עו"ד אלמוג.
"אין אלא לראות בהתנהלותה הנפסדת של חברת הביטוח כמקוממת, מזלזלת, אכזרית ומניפולטיבית, וככזו המחייבת פסיקה קשה כנגדה, באופן כזה שבתקווה רבה יוביל לכך כי מקרים כגון אלו לא יישנו, וכבודם של ציבור המבוטחים בישראל יישמר" ממשיך וטוען עו"ד אלמוג.

על כן מבקש עו"ד אלמוג כי ביהמ"ש יורה לחברת הביטוח 'מגדל' לשלם לתובע את מלוא התגמולים שלהם הוא זכאי - לאלתר, בסך 220,000 שקלים - ובתוספת ריבית והצמדה וכן ריבית עונשית מיוחדת, בשיעור המקסימלי כקבוע בחוק חוזה הביטוח. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב-יפו


עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il  הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוגשפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.


 
 


 
 
האינדקס המרכזי
בעלי עסקים ונותני שירות





אבחון וטיפול אלטרנטיבי 970
אביזרי חבישה 11
אביזרי שיקום 34
אוסטיאופתיה 33
אופטומטריסטים 604
אופטיקאים 574
אחיות פרטיות 143
אירידיולוגיה 20
אמבולנס פרטי 144
ארומתרפיה 24
ביופידבק 17
בית לחיים 4
בית אבות, דיור מוגן 511
בתי הבראה והחלמה 13
בתי חולים 81
בתי חולים לבריאות הנפש 21
בי"ח סיעודיים וגריאטריים 99
בתי טבע 160
בתי מרקחת 835
גוף ונפש 426
דיאטנים 553
הומאופתיה 280
הידרותרפיה 51
הילינג 147
היפנוזה 18
הסעות נכים 27
השמת עובדים זרים 66
ויטמינים 10
חיתולים למבוגרים 65
טווינא 23
טיפול אלטרנטיבי בילדים 44
טיפול באמצעות בע"ח 43
טיפול ע"י יצירה והבעה 383
טיפול בהפרעות זיכרון 9
טיפול בהפרעות שינה 16
טיפול ע"י ציורי ילדים 1
יועצי תזונה 71
כירופרקטיקה 108
כירורגיה של היד 122
מגנטותרפיה 7
מדיטציות 48
מוצרים אורטופדיים 398
מוקדי עזרה ראשונה 103
מכונים רפואיים 536
מכשירי שמיעה ואביזרים 194
מנגנוני נכים לרכב 16
מרחצאות ומעיינות מרפא 6
נטורופתיה 236
נעליים אורטופדיות 84
עורכי-דין - ביטוח 1041
עורכי-דין - ביטוח לאומי 1202
עורכי-דין - דיני נזיקין 3877
עורכי-דין - רשלנות רפואית 480
פודיאטרים 27
פיזיותרפיה 381
פיזיותרפיה התפתחותית 16
פילאטיס 168
פלדנקרייז 139
פסיכוגריאטריה 2
פסיכולוגיה התפתחותית 31
פסיכולוגיה שיקומית 39
פסיכותרפיה 633
פרחי באך 40
ציוד ואביזרים לנכים 47
קינסיולוגיה 25
קלינאי תקשורת 251
רולפינג 8
רכב חשמלי 46
רכיבה טיפולית 38
רפואה סינית 402
רפלקסולוגיה 432
שיאצו 182
שיטת אלבאום 17
שיטת אלכסנדר 78
שיטת פאולה 30
שיקום נכים ונפגעים 166
שירותי סיעוד 576
תזונה ודיאטות טבעיות 98
תרפיה במוסיקה 29
   
 
 חזרה לדף הבית      -    תנאי שימוש     -     מדיניות פרטיות     -     חוק הספאם     -     אתיקה     -     חוק זכויות יוצרים    
 
 

כל הדרכים שלכם ליצירת קשר:

 
טלפון:
08-659-18-01
פקס:
153-54-712-64-59
דוא"ל:
spectrum.tikshoret@gmail.com
כתובת:
אליהו בן חור 14, ב"ש


© כל הזכויות שמורות: ספקטרום תקשורת spectrum tikshoret