ללא הגבלה - אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות - רפאל אלמוג 18-06-2017
1
ללא הגבלה
אתר החדשות  המרכזי  לנכויות ומוגבלויות
טל': 08-659-18-01      פקס: 153-54-712-64-59
   
1
כניסת כתבים    |    רישום לאינדקס    |    צור קשר
1
 
אוכל ותזונה   |    בריאות ונפש    |    בארץ    |    התנדבות וקהילה    |    משפט    |    ספורט    |    רפואה משלימה    |    האינדקס המרכזי    |     מערכת החדשות: 08-659-18-01 
 עמותות וארגונים  |  מחלקות רווחה בכל הארץ  |  הספריה לעיוורים  |  טפסים-המוסד לביטוח לאומי  |  מדריכים-המוסד לביטוח לאומי  |  סיכוי שווה  |  עת לעשות   |   המייל האדום

מומחית חברת הביטוח קבעה שהחולה סיעודי אך ב"כלל" מסרבים להכיר בו

תביעה: למרות שמומחית מטעמה קבעה כי החולה סיעודי - ב"כלל" טוענים: "הוא לא סיעודי" ♦ סנגורו: "טענה מקוממת ולא אנושית"


מערכת, 18/06/2017, צילום: אפרת ספקטור
 


 
מצבו הבריאותי של חבר קיבוץ ממרכז הארץ התדרדר קשות לאחר ניתוח בעמוד השדרה הצווארי אותו עבר בשנת 2010.
לדברי עוה"ד אלמוג, המייצג אותו כיום - פנה האיש, בשל חוסר ידע - בתביעה למימוש הביטוח הסיעודי שלו רק בשנת 2013. האיש נבדק ע"י מומחית רפואית מטעם חברת 'כלל-ביטוח' כשבועיים לאחר פוג תוקף הפוליסה - וזאת כבר לאחר שהוכר כסיעודי ע"י רשות המסים והמוסד לביטוח לאומי.
מומחית 'כלל ביטוח' קבעה כי האיש אכן סיעודי עפ"י הגדרות הפוליסה, אך חרף כך ב'כלל-ביטוח' מתעקשים – האיש איננו סיעודי – לא היה כזה כשהיה מבוטח בחברה, וגם כיום איננו סיעודי.

"מדובר בטענה מקוממת וצינית של חברת הביטוח, טענה שאיננה נשענת על שום ראיה בתיק הרפואי" טוען עוה"ד אלמוג. "כל מטרתה של 'כלל ביטוח' בדחייתה את התביעה הינה לחסוך כספים על גבו השחוח של המבוטח, אשר שילם מכיסו אלפי שקלים לאורך השנים לצורך רכישת ביטוח שיעמוד לצדו ביום סגריר".
לדברי עוה"ד אלמוג, לאחרונה התפרסמו בתקשורת מספר רב של מקרים בהם חברות ביטוח, ובראשם 'כלל' – סירבו להכיר בחולים סיעודיים ככאלה, ומנעו מהם לקבל תגמולים למרות שעמדו בהגדרות הפוליסה. כתוצאה מגל הפרסומים הבשילו מספר יוזמות חקיקה אשר מטרתן להעניש חברות ביטוח המונעות תגמולים ממבוטחים שלא בתום לב – ובראשם חולים סיעודיים.

לדברי עוה"ד אלמוג, מצבו הרפואי של התובע החל שנים לפני שהגיש את התביעה נגד חברת 'כלל', ולראיה – הוא הוכר כסיעודי ע"י מס הכנסה כבר במהלך שנת 2011, וע"י המוסד לביטוח לאומי בשנת 2012.

בימים אלה מתנהלת תביעתו של החולה נגד 'כלל-ביטוח' בביהמ"ש השלום בתל אביב – בה מתבקשת חברת הביטוח לשלם לתובע את כל התגמולים שנמנעו ממנו החל משנת 2013, וכן להמשיך ולשלמם לעתיד - בצירוף ריבית עונשית.
חבר קיבוץ ממרכז הארץ בשנות ה-60 לחייו, החל סובל משיתוק חלקי בארבע גפיו לאחר שמצבו הבריאותי התדרדר מאז שעבר ניתוח בעמוד השדרה הצווארי. על פי הרשומות הרפואיות שהוגשו לבית המשפט במסגרת התביעה אותה הגיש נגד חברת 'כלל ביטוח' עולה כי התובע סובל מהפרעות מתן שתן קשות, ומצונתר בין 4 ל-5 פעמים ביום ובלילה לצורך כך.
הוא גורר את רגל ימין, סובל משיתוק ביד ימין, מחוסר תחושה בפלג גופו הימני לרבות בפנים, מבלטי דיסק צוואריים עם הגבלות תנועה קשות של הצוואר והגב, הגבלות קשות ביישור מרפק וברך ימין – ומתנהל בחייו בכיפוף קשה ומשמעותי של גבו, ומתנייד רק באמצעות כיסא גלגלים.

מצבו הבריאותי הקשה של התובע מונע ממנו לבצע פעולות יומיומיות כגון ניידות,  קימה וישיבה, רחצה, הלבשה, שליטה על הסוגרים  ונשיאת משקל – ולכן הוכר כנכה ברמה קשה וכסיעודי וזקוק לעזרה סיעודית מלאה לאורך שעות היממה – הן ע"י המוסד לביטוח לאומי והן ע"י רשות המסים.

מס הכנסה קבע: נכות צמיתה של 90.5%

בפברואר 2011 קבע מס הכנסה את נכותו הצמיתה של הגבר בשיעור של 90.57%. במוסד לביטוח לאומי – אגף ניידות קבעו את נכותו הצמיתה של האיש, כשנתיים לאחר מכן, בדצמבר 2012, בשיעור של 80%, ואילו במוסד לביטוח לאומי שר"מ (שירותים מיוחדים לנכים) קבעו, כי הגבר תלוי בזולת ברוב פעולות היומיום, תלוי בעזרה בהלבשה, סובל מנפילות רבות, אינו יציב וזקוק להשגחה, ולכן הוא זקוק לעזרה רבה בכל פעולות היומיום, בשיעור של 105% (במעברים, בשליטה וברחצה – נזקק לעזרה רבה, בהלבשה – תלוי לחלוטין). בדיקת חברת "נועם" מטעם "דקלה חברה לביטוח" ביוני 2014 קבעה אף היא, כי התובע נזקק לעזרה רבה במעברים, בהלבשה וברחצה.
"אין ספק כי מצבו הרפואי של התובע עונה על הגדרות מקרה סיעודי בפוליסה, ואין ולא יכול להיות ספק, כי מצבו הרפואי של התובע כעולה מהתיעוד הרפואי ממלא אחר ההגדרות של מקרה סיעודי, כהגדרתו בפוליסה", טוען עו"ד רפאל אלמוג, ממשרד עורכי הדין אלמוג שפירא.
חרף כך, חברת 'כלל-ביטוח' שביטחה את הגבר בפוליסת ביטוח סיעודי "משקי הקיבוצים" - סירבה להכיר בגבר כסיעודי, לאחר שפנה אליה במהלך שנת 2013.

"על פי תנאי הפוליסה, התחייבה הנתבעת לשלם לתובע סכום חודשי בסך 8,900 שקלים, נומינלי לכל החיים, באם התובע יהיה במצב סיעודי", טוען עו"ד אלמוג.
חברת כלל הכירה בשלושה חוסרים תפקודיים אצל הגבר, על פי הערכת מומחית מטעמה ב-29 בינואר 2014: הלבשה, רחצה ומעברים. עם זאת, החברה סירבה להעניק לחולה את הכיסוי הביטוחי, בטענה כי איננו סיעודי.
לדברי עוה"ד אלמוג, "טענת 'כלל ביטוח' לא רק שאינה נתמכת ע"י הנתונים הרפואיים הרבים הקיימים בתיק – אלא שהיא נגועה בציניות קשה ואינה אנושית. כל מטרתה היא להפקיר את המבוטח, לטרטר אותו – ולהימנע מלשלם לו את הכספים המגיעים לו על פי הרשום בפוליסה אותה רכש במיטב כספו".

בימים אלה מתנהלת תביעתו של החולה הסיעודי נגד 'כלל-ביטוח' בביהמ"ש השלום בתל אביב, ובה מתבקש בית המשפט לחייב את חברת 'כלל-ביטוח' לשלם לתובע את תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסה, מחודש נובמבר 2013 ועד למועד הגשת התביעה – וכן תגמולים לעתיד. כמו כן, מבקש עוה"ד אלמוג כי יתווספו לכל הכספים החייבים הפרשי הצמדה וריבית וכן ריבית עונשית – בשל יחסה חסר תום הלב של חברת הביטוח
. 

עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il  הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוגשפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.



 
 
 
האינדקס המרכזי
בעלי עסקים ונותני שירות





אבחון וטיפול אלטרנטיבי 970
אביזרי חבישה 11
אביזרי שיקום 34
אוסטיאופתיה 33
אופטומטריסטים 604
אופטיקאים 574
אחיות פרטיות 143
אירידיולוגיה 20
אמבולנס פרטי 144
ארומתרפיה 24
ביופידבק 17
בית לחיים 4
בית אבות, דיור מוגן 511
בתי הבראה והחלמה 13
בתי חולים 81
בתי חולים לבריאות הנפש 21
בי"ח סיעודיים וגריאטריים 99
בתי טבע 160
בתי מרקחת 835
גוף ונפש 426
דיאטנים 553
הומאופתיה 280
הידרותרפיה 51
הילינג 147
היפנוזה 18
הסעות נכים 27
השמת עובדים זרים 66
ויטמינים 10
חיתולים למבוגרים 65
טווינא 23
טיפול אלטרנטיבי בילדים 44
טיפול באמצעות בע"ח 43
טיפול ע"י יצירה והבעה 383
טיפול בהפרעות זיכרון 9
טיפול בהפרעות שינה 16
טיפול ע"י ציורי ילדים 1
יועצי תזונה 71
כירופרקטיקה 108
כירורגיה של היד 122
מגנטותרפיה 7
מדיטציות 48
מוצרים אורטופדיים 398
מוקדי עזרה ראשונה 103
מכונים רפואיים 536
מכשירי שמיעה ואביזרים 194
מנגנוני נכים לרכב 16
מרחצאות ומעיינות מרפא 6
נטורופתיה 236
נעליים אורטופדיות 84
עורכי-דין - ביטוח 1041
עורכי-דין - ביטוח לאומי 1202
עורכי-דין - דיני נזיקין 3877
עורכי-דין - רשלנות רפואית 480
פודיאטרים 27
פיזיותרפיה 381
פיזיותרפיה התפתחותית 16
פילאטיס 168
פלדנקרייז 139
פסיכוגריאטריה 2
פסיכולוגיה התפתחותית 31
פסיכולוגיה שיקומית 39
פסיכותרפיה 633
פרחי באך 40
ציוד ואביזרים לנכים 47
קינסיולוגיה 25
קלינאי תקשורת 251
רולפינג 8
רכב חשמלי 46
רכיבה טיפולית 38
רפואה סינית 402
רפלקסולוגיה 432
שיאצו 182
שיטת אלבאום 17
שיטת אלכסנדר 78
שיטת פאולה 30
שיקום נכים ונפגעים 166
שירותי סיעוד 576
תזונה ודיאטות טבעיות 98
תרפיה במוסיקה 29
   
 
 חזרה לדף הבית      -    תנאי שימוש     -     מדיניות פרטיות     -     חוק הספאם     -     אתיקה     -     חוק זכויות יוצרים    
 
 

כל הדרכים שלכם ליצירת קשר:

 
טלפון:
08-659-18-01
פקס:
153-54-712-64-59
דוא"ל:
spectrum.tikshoret@gmail.com
כתובת:
אליהו בן חור 14, ב"ש


© כל הזכויות שמורות: ספקטרום תקשורת spectrum tikshoret