משפט

קשישה שהתעוורה איננה סיעודית

"הראל" מסרבת להכיר בקשישה שהתעוורה כסיעודית - וזאת בניגוד לחוות דעת של מומחית מטעמה


מערכת, 18/01/2019, צילום: יחצ ו-PxHere
 

נראה שאין גבול לציניות ולאכזריות של חברות ביטוח כלפי חולים סיעודיים התובעים מהם תגמולים – כך לפחות עולה מתביעה שהוגשה בימים אלה ע"י עוה"ד אדיר שויגמן ומשרד עורכי דין אונגר שויגמן, בשמה של קשישה כבת 70 מעפולה, שהתעוורה בשתי עינייה.

על פי התביעה, הקשישה איבדה את ראייתה בעין ימין עקב אירוע מוחי. כעבור מספר שנים, חלה ירידה חדה בראייתה גם בעין שמאל, לאחר ניתוח קטרט– והיא הפכה לכבדת ראיה על סף העיוורון.

הרופאים שטיפלו בה בבי"ח 'העמק' בעפולה, קבעו כי עליה להיות נתונה להשגחה מסביב לשעון עקב ראייה ירודה, סכנה לנפילה וצורך בטיפול תרופתי.

כמבוטחת בשתי פוליסות לביטוח סיעודי אותן רכשה לפני שנים מחברת הביטוח "הראל" - הגישה האישה תביעה לקבלת תגמולים בהתאם למצבה.

בעקבות כך, שלחה חברת 'הראל' לביתה של הקשישה מומחית גריאטרית מטעמה, אשר בדקה אותה וקבעה כי עקב מגבלת הראיה שלה היא אכן מתקשה וזקוקה לעזרה במעברים (משכיבה לישיבה ולעמידה), בניידות, בהלבשה, ברחצה ובאכילה. המומחית ציינה כי אם הקשישה לא הייתה סובלת ממגבלת ראייה, היא הייתה מתקשה רק ברחצה.

לדברי עוה"ד שויגמן, על מנת לזכות בהכרה כחולה סיעודית, על החולה להיכשל בביצוע 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות. על פי חוות דעתה של מומחית מטעם 'הראל' - הקשישה איננה מסוגלת בפועל לבצע חמש פעולות בסיסיות ללא סיוע משמעותי.

חרף מצבה הקשה של הקשישה, סירבו בחברת 'הראל' להכיר בה כסיעודית, ודחו את תביעתה, בטענה כי נמצא שהיא זקוקה לעזרה בפעולת הרחצה בלבד, ולכן אינה זכאית לתגמולים על פי תנאי הפוליסה.

"טענת חברת 'הראל' משולה לטענה לפיה קטוע רגליים יכול היה לרוץ אילו היו לו רגליים" אומר עוה"ד שויגמן.

במסגרת התביעה, נבדקה האישה ע"י ד"ר קרולינה ויגדר מומחית בגריאטריה ופסיכוגריאטריה, אשר קבעה - בדומה לרופאים המטפלים בה - כי היא אינה מסוגלת לבצע בכוחות עצמה לפחות 50% מפעולות הניידות ומעברים, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולאכול – ועל כן יש להכיר בה כסיעודית ולשלם לה את תגמוליה בהתאם לתנאי הפוליסות אותן רכשה.

בשל התעקשותה של חברת 'הראל' שלא להכיר באישה כסיעודית, הגיש עוה"ד שויגמן, תביעה נגד החברה, בשמה של הקשישה – לבית משפט השלום בהרצליה.

במסגרת התביעה, מבקש עו"ד שויגמן מביהמ"ש שיורה לחברת 'הראל' לשלם לתובעת לאלתר את מלוא התגמולים להם היא זכאית על פי שתי פוליסות הביטוח אותן רכשה.

כמו כן, מבקש עוה"ד שויגמן מבית המשפט להורות ל'הראל' להשיב לתובעת את מלוא תגמולי הביטוח אותם שילמה מהעת בו הפכה לסיעודית, ובנוסף להשית על חברת הביטוח ריבית עונשית המקסימלית הנקובה בחוק – בשל פעולותיה חסרת תום הלב.

התביעה, שהועמדה על כ-103 אלף שקלים לפני ריבית, הוצאות משפט ושכ"ט עורכי דין -  נדונה בימים אלה בביהמ"ש השלום בהרצליה.

עו"ד אדיר שויגמן ממשרד עורכי הדין אונגר־שויגמן http://us-lawoffice.co.il/ עוסקת בתביעות רשלנות רפואית, דיני נזיקין, לרבות תאונות דרכים וייצוג  במוסד לביטוח לאומי.