משפט

כלל מסרבת להכיר בקשיש דמנטי כסיעודי

לקה באלצהיימר ובפרקינסון, הוכר כסיעודי ע"י המל"ל והפניקס, אך ב"כלל" טוענים: האיש איננו סיעודי - לא מגיעה לו כלל גמלה


עו"ד רפאל אלמוג, 21/03/2016, צילום: נועם מושקוביץ
 

קשיש שלקה באלצהיימר ובפרקינסון הוכר על ידי רופאיו כסיעודי תשוש נפש הזקוק להשגחה צמודה. גם במוסד לביטוח לאומי הכירו בו ככזה, וכמו כן בחברת "הפניקס" שבה היה מבוטח בביטוח בריאות.
משפחת הקשיש הגישה בשמו גם תביעה למימוש פוליסה סיעודית של חב' כלל ביטוח אותה רכש מקופ"ח מכבי.
אלא שלדברי עו"ד רפאל אלמוג, המייצג את הקשיש ומשפחתו - "כלל" כלל לא טרחה להשיב לבקשתו של הקשיש - אלא רק לאחר למעלה משמונה חודשים, וגם אז דחתה את תביעתו, בטענה כי לא מתקיים מקרה הביטוח – כלומר שהאיש כלל איננו סיעודי.
מומחה לגריאטריה שבדק את הקשיש קבע, כי הוא מסכן את עצמו וזקוק להשגחה צמודה 24 שעות ביממה, או למסגרת לתשושי נפש.
כעת תובע הקשיש, באמצעות עוה"ד רפאל אלמוג, את חברת "כלל-ביטוח" לתשלום התגמולים המגיעים לו, העומדים כעת על יותר מ-120 אלף שקלים - בתוספת ריבית עונשית והצמדה, החל מיום הגשת תביעתו לחברה. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב.
קשיש כבן 78 מרמת גן, החל לסבול מירידה במצבו הרפואי, התפקודי והקוגניטיבי כבר לפני שלוש שנים. לדברי הרופאים ובני משפחתו, הדבר התבטא בירידה משמעותית בזיכרון, בחוסר התמצאות בזמן ובמרחב, במצב רוח ירוד, בשיפוט לקוי ועוד. הקשיש נבדק ואובחן כסובל מאלצהיימר מתקדם ומפרקינסון.
לפני מספר חודשים, ובמסגרת התביעה אותה הגיש נגד חברת 'כלל ביטוח' נבדק התובע על ידי ד"ר אלכסנדר גינזבורג, מומחה לגריאטריה, אשר קבע כי הקשיש מסכן את עצמו, וזקוק להשגחה צמודה 24 שעות ביממה, או למסגרת לתשושי נפש. המומחה העריך, כי מצב זה החל כבר לפני כשנתיים וחצי, עת הגישה משפחתו של הקשיש את התביעה למימוש הפוליסה.
לדברי עו"ד אלמוג בשל מצבו הרפואי, הקשיש אינו מסוגל לבצע את רוב פעולות היומיום, ונזקק לעזרה ולהשגחה צמודה. המוסד לביטוח לאומי (ענף סיעוד) אף הכיר בו כמי שזקוק להשגחה ותלוי במידה רבה בעזרת הזולת.

כלל: "התובע אינו עונה למקרה הביטוח"
הקשיש המבוטח בחברות הביטוח "הפניקס" ו"כלל". בני משפחתו פנו לחברת "הפניקס", בבקשה לממש את הפוליסה. הקשיש נבדק ע"י הפניקס, ובחברה קבעו לו 100% זכאות, שמזכה אותו בגמלה של כ-7,000 שקלים בחודש.
בני משפחתו פנתה לממש גם את זכאותו מול חברת הביטוח "כלל", שבה היה מבוטח בפוליסה קולקטיבית כחבר קופת חולים "מכבי" (פוליסה "סיעודי זהב") אך כאן נכונה להם אכזבה מרה.
"באופן מקומם וראוי לגינוי, וחרף שיתוף פעולה מלא מצד התובע ובני משפחתו, טרחה חברת כלל להשיב בפעם הראשונה לבקשתו של הקשיש רק לאחר 8 חודשים – ובתשובתה דחתה את תביעתו " אומר עו"ד רפאל אלמוג. החברה טענה במכתב הדחייה, כי לא מתקיים מקרה הביטוח – "כלומר שהקשיש, אשר הוכר בדמנטי וסיעודי הן ע"י רופאיו, הן ע"י חברת הפניקס, והן על ידי הביטוח הלאומי – איננו סיעודי כלל..." תוהה עו"ד אלמוג.

"דחיית התביעה: שלא כדין ובחוסר תום לב"
"מדובר בדחיה שערורייתית, מעין מבחן מצליח" טוען עו"ד אלמוג. לדבריו, תוחלת החיים של חולה סיעודי איננה ארוכה, ועומדת במקרה הטוב על 3-5 שנים. "יש חברות ביטוח המנסות לדחות עוד ועוד את בקשות הסיוע של אותם חולים, הנמצאים בשפל חייהם, וזקוקים לכל שקל למימון ההוצאות הרפואיות הכבדות שלהם – בתקווה שהזמן יעשה את שלו".
עו"ד אלמוג הגיש תביעה לביהמ"ש השלום בתל אביב, ובה הוא דורש שחברת כלל תשלם למבוטח את מלוא התגמולים המגיעים לו מיום פנייתו למימוש פוליסת הביטוח, יותר מ-120 אלף שקלים - וכן, שהכספים שעוכבו ע"י חברת כלל יישאו 'ריבית עונשית' – ריבית גבוהה במיוחד אותה רשאי ביהמ"ש להטיל על חברות ביטוח שנוהגות שלא בתום לב, ובניגוד לחוק הביטוח, בעיכוב תשלומים למבוטחיהן. התביעה נדונה בימים אלה בביהמ"ש השלום בתל אביב.

עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.