8
1
 
1
1
בארץ ובעולם  |  בריאות ונפש  |  התנדבות וקהילה  |   חוק ומשפט  |  ספורט נכים  |  רפואה משלימה   |  תזונה נכונה  |   כניסת כתבים   |  פייסבוק חיפוש
1

הקשישה הוכרה ולא הוכרה כסיעודית ע"י חברות הביטוח

ב"כלל ביטוח" לא הכירו בקשישה כסיעודית בניגוד לחוות דעת רפואית מפורשת של מומחית מטעמם


עו"ד רפאל אלמוג, 08/03/2016, צילום: נועם מושקוביץ
 


 
האם חברת ביטוח יכולה לדחות תביעה להכרה בנכות סיעודית, למרות שמומחית רפואית שמונתה מטעמה, ונשלחה לבדוק את המבוטחת, קבעה באופן חד משמעי כי האישה אכן סיעודית?
מסתבר שהתשובה לכך היא חיובית.

קשישה בת 88, שרכשה לפני שנים ביטוח סיעודי מחברת 'כלל ביטוח', החלה לסבול מירידה משמעותית בתפקודה, ותבעה להכיר בה כסיעודית.

מומחית נוירולוגיה מטעם חברת 'כלל ביטוח', נשלחה לביתה של האישה, בדקה אותה, ומצאה כי היא איננה מסוגלת לקום ולשכב בכוחות עצמה, איננה מסוגלת להתלבש, וכמו כן, אין היא מסוגלת להתרחץ באופן עצמאי.

הנחיות המפקח על הביטוח, מחייבות הכרה בחולה סיעודי שלא מצליח לבצע את החלק המהותי של לפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות וחיוניות – ועל כן החליטה הרופאה המומחית מטעם הביטוח שהקשישה עונה על הגדרת הפוליסה לאישה סיעודית – ומגיעים לה מלוא התנאים והתגמולים אשר הובטחו לה במסגרת הפוליסה.

חרף המלצת הרופאה המומחית מטעם הביטוח, בחברת 'כלל-ביטוח' החליטו לדחות את זכאותה של האישה, וזאת, לטענת עו"ד רפאל אלמוג – ללא מתן הסבר מספק.

"מדובר בהתנהלות צינית של חברת הביטוח, המטילה על קשישה חסרת אונים, ששילמה ממיטב כספה לאורך שנים ארוכות – את הצורך להיאבק על זכויות המגיעות לה כדין" אומר עו"ד אלמוג. לדבריו, האישה רכשה פוליסה שאמורה הייתה להבטיח לה קיום הוגן בשעותיה הקשות, "אך דווקא אז, בשפל חייה, מתעמרת בה חברת הביטוח, ומפנה לה את גבה" דברי עו"ד אלמוג.

עו"ד אלמוג הגיש לאחרונה, בשם הקשישה, תביעה נגד חברת 'כלל ביטוח', במסגרתה דרש תשלום מיידי של כל הזכויות והתגמולים להן זכאית הקשישה, על סך של כ-175,000 ₪, והמשך תמיכה בה על פי הגדרות הפוליסה אותה רכשה.

כמו כן, מבקש עו"ד אלמוג מביהמ"ש להטיל על חברת 'כלל ביטוח' ריבית עונשית על חובה של לקשישה, ריבית אותה רשאי בית המשפט להשית על חברות ביטוח המתנערות שלא כדין מחובתן לשאת בהתחייבויות על-פי פוליסה אותה מכרו ללקוחותיהם. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב. טרם הוגש כתב הגנה.

התדרדרות במצבה הרפואי של קשישה בת ה-88 האיצה בה לפנות לחברת 'כלל ביטוח', על מנת שיכירו בה כסיעודית. מומחית בניאורולוגיה, נשלחה לביתה של הקשישה מטעם חברת כלל-ביטוח, על מנת לבדוק את זכאותה. הרופאה בדקה את הקשישה וקבעה כי היא עומדת בתנאים המעידים על חוסר תפקוד, בהיכשלה בשלושה מתוך ששת מבחני התפקוד. בחוות דעתה, קבעה הרופאה המומחית מטעם הביטוח כי הקשישה אינה מסוגלת לבצע פעולות היומיומיות של קימה ושכיבה, הלבשה, ורחצה ועל כן היא זכאית להכרה ע"י כלל ביטוח כסיעודית.

למרות הקביעה החד משמעית של המומחית מטעם 'כלל-ביטוח', דחתה החברה במפתיע את תביעת הקשישה. לדברי עו"ד רפאל אלמוג המייצג את הקשישה, חב' כלל ציינה במכתבה כי דחתה את תביעת הקשישה לתגמולי ביטוח, למרות שבבדיקה הרפואית מטעמה נמצא חוסר יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות, דבר המזכה בתשלום תגמולי ביטוח".

"באופן מקומם, מודה חברת הביטוח כי הקשישה עונה על הגדרת מקרה הביטוח, אולם מגיעה בצורה לא ברורה למסקנה ההזויה, שיש לדחות את התביעה. בכך, בהינף יד, שוללת הנתבעת מהתובעת, קשישה סיעודית, את תגמולי הביטוח המגיעים לה, וזאת בחוסר תום לב בניגוד להוראות הפוליסה, תוך ניצול מצבה המוחלש והקשה".

בעקבות דחיית תביעתה של הקשישה להכרה בה כסיעודית, הגיש בשמה עו"ד רפאל אלמוג תביעה לבית משפט השלום בתל אביב, לחייב את חברת כלל ביטוח לשלם לה תגמולי עבר בסך של כ-170,000 שקלים. בנוסף, תובע עו"ד אלמוג להשיב לקשישה את דמי הביטוח החודשיים ששולמו על ידה בתקופה זו, וכן להשית על חברת הביטוח ריבית עונשית על חובה המצטבר לקשישה, "מאחר ונימוקי חברת הביטוח אינם נימוקים הגיוניים, ונעשו על מנת למשוך זמן ולהימנע מתשלום שלא כדין" דברי עו"ד אלמוג.

עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.


 
 


 
 
1
 
כותרות היום - מבזקים   24/7
1
 
1
דוברות מד״א: בשעה 11:42 התקבל דיווח במוקד 101 של מד"א במרחב נגב על פועל שנפגע מחפץ כבד שנפל עליו באתר בנייה ברחוב אריאל שרון בנתיבות. חובשים ופראמדיקים של מד"א מעניקים טיפול רפואי ומפנים לבי"ח סורוקה גבר כבן 40 במצב בינוני עם חבלות בפלג גופו העליון. טימור

משרד הבריאות: בהמשך להודעה הקודמת מה-3/12/2020, בה חברת מאיר בייגל מודיעה לקהל לקוחותיה על החזרה יזומה של המוצר פירורי גריסיני קלאסי 200 גרם בשל חשש להימצאות שבבי פלסטיק קטנים במוצר, ייתכן כי יש אריזות שהגיעו לידי הצרכנים לאחר האיסוף. מדובר בפריט פירורי גריסיני קלאסי 200 גרם, ברקוד 7290008493413, אצוות יצור 29420 ו-29520, תאריך אחרון לשיווק 20/10/2021 ו-21/10/2021 בלבד. החברה הודיעה על התקלה לשירות המזון במשרד הבריאות ופועלת לאיסוף המוצרים מנקודות המכירה. בשל מחויבות החברה לכלל לקוחותיה, החברה מבקשת מהציבור שלא לצרוך מוצרים מאצוות יצור אלו. לקוחות שברשותם מוצר מאצוות הייצור הנ"ל, מתבקשים לפנות אל מחלקת שירות הלקוחות בטלפון 04-6260002

מרכז שניידר לרפואת ילדים: לא לילדים בלבד: מרכז שניידר יתחיל לחסן ״צעירים״ בני 60 ומעלה לקורונה כחלק מהמאמץ הלאומי לחסן את אוכלוסיית המדינה, ובמסגרת הירתמות הכללית לחיסון מבוטחיה, פתח מרכז שניידר, בית החולים האחד והיחיד לילדים בארץ, את שעריו גם ל״ילדים״ בני 60 ומעלה. החל מיום שלישי הקרוב, ה-29/12/2020, מרכז שניידר לרפואת ילדים, יחל לחסן לקורונה את מבוטחי הכללית בגילאי 60 ומעלה. החיסונים יתקיימו במתחם הייעודי שהוקם במיוחד לחיסוני הקורונה, בקומה הראשונה של מרכז שניידר, בימים ראשון עד חמישי בין השעות 14:30 עד 20:00. ההרשמה לציבור אפשרית דרך אתר כללית או באמצעות 2700*


 
 
  מערכת החדשות:  077-330-8993
   
פרשת השבוע
מפי הבחור ינון דהן היו''
שבת קודש פרשת בא י' שבט התשפ"א
1
האינדקס המרכזי
18,930 בעלי עסקים ונותני שירות
 


אבחון וטיפול אלטרנטיבי
 

אביזרי
חבישה
     


אביזרי שיקום
 
     


אופטומטריסטים
 

אופטיקאים
     


אחיות פרטיות
 

אירידיולוגיה
     


אמבולנס פרטי
 

ארומתרפיה
     


ביופידבק
 

בית לחיים
     


בית אבות
דיור מוגן
 

בתי הבראה
והחלמה
     


בתי
חולים
 

בתי חולים
לבריאות הנפש
     


בי"ח סיעודיים וגריאטריים
 

בתי
טבע
     


בתי מרקחת
 

גוף ונפש
     


דיאטנים
 

הומאופתיה
     


הידרותרפיה
 

הילינג
     


היפנוזה
 

הסעות נכים
     


השמת ע.זרים
 

ויטמינים
     


חיתולים למבוגרים
 

טווינא
     


טיפול אלטרנטיבי בילדים
 

טיפול באמצעות בעלי חיים
     


טיפול באמצעות יצירה והבעה
 

טיפול בהפרעות זיכרון
     


טיפול בהפרעות שינה
 

טיפול באמצעות ציורי ילדים
     


יועצי תזונה
 

כירופרקטיקה
     


כירורגיה של היד
 

מגנטותרפיה
     


מדיטציות
 

מוצרים אורטופדיים
     


מוקדי עזרה ראשונה
 

מכונים
רפואיים
     


מכשירי שמיעה ואביזרים
 

מנגנוני נכים
לרכב
     


מרחצאות ומעיינות מרפא
 

נטורופתיה
     


נעליים
אורטופדיות
 

עורכי דין
ביטוח
     


עורכי דין
ביטוח לאומי
 

עורכי דין
דיני נזיקין
     


עורכי דין
רשלנות רפואית
 

פודיאטרים
     


פיזיותרפיה
 

פיזיותרפיה התפתחותית
     


פילאטיס
 

פלדנקרייז
     


פסיכוגריאטריה
 

פסיכולוגיה התפתחותית
     


פסיכולוגיה שיקומית
 

פסיכותרפיה
     


פרחי באך
 

ציוד ואביזרים
     


קינסיולוגיה
 

קלינאי תקשורת
     


רולפינג
 

רכב חשמלי
     


רכיבה טיפולית
 

רפואה סינית
     


רפלקסולוגיה
 

שיאצו
     


שיטת אלבאום
 

שיטת אלכסנדר
     


שיטת פאולה
 

שיקום נכים
     


שירותי
סיעוד
 

תזונה ודיאטות טבעיות
     


תרפיה במוסיקה
  רישום לאינדקס
     

אבחון וטיפול אלטרנטיבי אביזרי חבישה אביזרי שיקום אוסטיאופתיה אופטומטריסטים
אופטיקאים אחיות פרטיות אירידיולוגיה אמבולנס פרטי ארומתרפיה
ביופידבק בית לחיים בית אבות, דיור מוגן בתי הבראה והחלמה בתי חולים
בתי חולים לבריאות הנפש בי"ח סיעודיים וגריאטריים בתי טבע בתי מרקחת גוף ונפש
דיאטנים הומאופתיה הידרותרפיה הילינג היפנוזה
הסעות נכים השמת עובדים זרים ויטמינים חיתולים למבוגרים טווינא
טיפול אלטרנטיבי בילדים טיפול באמצעות בע"ח טיפול ע"י יצירה והבעה טיפול בהפרעות זיכרון טיפול בהפרעות שינה
טיפול ע"י ציורי ילדים יועצי תזונה כירופרקטיקה כירורגיה של היד מגנטותרפיה
מדיטציות מוצרים אורטופדיים מוקדי עזרה ראשונה מכונים רפואיים מכשירי שמיעה ואביזרים
מנגנוני נכים לרכב מרחצאות ומעיינות מרפא נטורופתיה נעליים אורטופדיות עורכי דין - ביטוח
עורכי דין - ביטוח לאומי עורכי דין - דיני נזיקין עורכי דין - רשלנות רפואית פודיאטרים פיזיותרפיה
פיזיותרפיה התפתחותית פילאטיס פלדנקרייז פסיכוגריאטריה פסיכולוגיה התפתחותית
פסיכולוגיה שיקומית פסיכותרפיה פרחי באך ציוד ואביזרים לנכים קינסיולוגיה
קלינאי תקשורת רולפינג רכב חשמלי רכיבה טיפולית רפואה סינית
רפלקסולוגיה שיאצו שיטת אלבאום שיטת אלכסנדר שיטת פאולה
שיקום נכים ונפגעים שירותי סיעוד תזונה ודיאטות טבעיות תרפיה במוסיקה  
 
 
כל הדרכים שלכם ליצירת קשר:

   
חזרה לדף הבית    תנאי שימוש   מדיניות פרטיות   חוק הספאם   אתיקה מקצועית   חוק זכויות יוצרים הצהרת נגישות
                       
    fax-to-mail: 153-54-7126459   דוא"ל: lelo.hagbala@gmail.com   כתובת: בן חור אליהו 14 באר שבע       מערכת החדשות: 077-330-899-3

מדיניות שימוש ב-cookies וכלים אחרים

על מנת לאפשר הפעלתו של האתר באופן מיטבי וכן לשפר את חווייתך מהשימוש בו, יתכן וייעשה שימוש בכלים מסוג "עוגיות" (Cookies), כמו גם ב"כלים אחרים" | יחד עם זאת, אנו כאן ב-אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות נדרשים לאישורך והסכמתך | היה ואם אין רצונך להתיר השימוש בכלים אלו, הנך נדרש/ת להפסיק באופן מיידי שהייתך-שימושך באתר | האמור ד-לעיל' מהווה תמצית "מדיניות השימוש" באתר | את הנסח המלא והמחייב ניתן למצוא בקטגוריה "מדיניות פרטיות".

בכל שאלה ובקשה ניתן לפנות באמצעות
  צור קשר  שבאתר   |   מדיניות פרטיות 


© כל הזכויות שמורות ל: עדי גולן ADI GOLAN
לייבסיטי - בניית אתרים