אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות - הקשישה הוכרה ולא הוכרה כסיעודית עי חברות הביטוח רפאל אלמוג 08-03-2016
אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות   
                   
מבזקים
 
  חיפוש   פייסבוק   כניסת כותבים   צור קשר
                   
אוכל ותזונה  |  בריאות ונפש  |   בארץ  |   התנדבות - קהילה  |  חוק ומשפט   |  ספורט פראלימפי  |  רפואה משלימה   |  עמותות וארגונים  | >>  כניסה לאינדקס  <<
 

הקשישה הוכרה ולא הוכרה כסיעודית ע"י חברות הביטוח

ב"כלל ביטוח" לא הכירו בקשישה כסיעודית בניגוד לחוות דעת רפואית מפורשת של מומחית מטעמם


עו"ד רפאל אלמוג, 08/03/2016, צילום: נועם מושקוביץ
 


 
האם חברת ביטוח יכולה לדחות תביעה להכרה בנכות סיעודית, למרות שמומחית רפואית שמונתה מטעמה, ונשלחה לבדוק את המבוטחת, קבעה באופן חד משמעי כי האישה אכן סיעודית?
מסתבר שהתשובה לכך היא חיובית.

קשישה בת 88, שרכשה לפני שנים ביטוח סיעודי מחברת 'כלל ביטוח', החלה לסבול מירידה משמעותית בתפקודה, ותבעה להכיר בה כסיעודית.

מומחית נוירולוגיה מטעם חברת 'כלל ביטוח', נשלחה לביתה של האישה, בדקה אותה, ומצאה כי היא איננה מסוגלת לקום ולשכב בכוחות עצמה, איננה מסוגלת להתלבש, וכמו כן, אין היא מסוגלת להתרחץ באופן עצמאי.

הנחיות המפקח על הביטוח, מחייבות הכרה בחולה סיעודי שלא מצליח לבצע את החלק המהותי של לפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות וחיוניות – ועל כן החליטה הרופאה המומחית מטעם הביטוח שהקשישה עונה על הגדרת הפוליסה לאישה סיעודית – ומגיעים לה מלוא התנאים והתגמולים אשר הובטחו לה במסגרת הפוליסה.

חרף המלצת הרופאה המומחית מטעם הביטוח, בחברת 'כלל-ביטוח' החליטו לדחות את זכאותה של האישה, וזאת, לטענת עו"ד רפאל אלמוג – ללא מתן הסבר מספק.

"מדובר בהתנהלות צינית של חברת הביטוח, המטילה על קשישה חסרת אונים, ששילמה ממיטב כספה לאורך שנים ארוכות – את הצורך להיאבק על זכויות המגיעות לה כדין" אומר עו"ד אלמוג. לדבריו, האישה רכשה פוליסה שאמורה הייתה להבטיח לה קיום הוגן בשעותיה הקשות, "אך דווקא אז, בשפל חייה, מתעמרת בה חברת הביטוח, ומפנה לה את גבה" דברי עו"ד אלמוג.

עו"ד אלמוג הגיש לאחרונה, בשם הקשישה, תביעה נגד חברת 'כלל ביטוח', במסגרתה דרש תשלום מיידי של כל הזכויות והתגמולים להן זכאית הקשישה, על סך של כ-175,000 ₪, והמשך תמיכה בה על פי הגדרות הפוליסה אותה רכשה.

כמו כן, מבקש עו"ד אלמוג מביהמ"ש להטיל על חברת 'כלל ביטוח' ריבית עונשית על חובה של לקשישה, ריבית אותה רשאי בית המשפט להשית על חברות ביטוח המתנערות שלא כדין מחובתן לשאת בהתחייבויות על-פי פוליסה אותה מכרו ללקוחותיהם. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב. טרם הוגש כתב הגנה.

התדרדרות במצבה הרפואי של קשישה בת ה-88 האיצה בה לפנות לחברת 'כלל ביטוח', על מנת שיכירו בה כסיעודית. מומחית בניאורולוגיה, נשלחה לביתה של הקשישה מטעם חברת כלל-ביטוח, על מנת לבדוק את זכאותה. הרופאה בדקה את הקשישה וקבעה כי היא עומדת בתנאים המעידים על חוסר תפקוד, בהיכשלה בשלושה מתוך ששת מבחני התפקוד. בחוות דעתה, קבעה הרופאה המומחית מטעם הביטוח כי הקשישה אינה מסוגלת לבצע פעולות היומיומיות של קימה ושכיבה, הלבשה, ורחצה ועל כן היא זכאית להכרה ע"י כלל ביטוח כסיעודית.

למרות הקביעה החד משמעית של המומחית מטעם 'כלל-ביטוח', דחתה החברה במפתיע את תביעת הקשישה. לדברי עו"ד רפאל אלמוג המייצג את הקשישה, חב' כלל ציינה במכתבה כי דחתה את תביעת הקשישה לתגמולי ביטוח, למרות שבבדיקה הרפואית מטעמה נמצא חוסר יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות, דבר המזכה בתשלום תגמולי ביטוח".

"באופן מקומם, מודה חברת הביטוח כי הקשישה עונה על הגדרת מקרה הביטוח, אולם מגיעה בצורה לא ברורה למסקנה ההזויה, שיש לדחות את התביעה. בכך, בהינף יד, שוללת הנתבעת מהתובעת, קשישה סיעודית, את תגמולי הביטוח המגיעים לה, וזאת בחוסר תום לב בניגוד להוראות הפוליסה, תוך ניצול מצבה המוחלש והקשה".

בעקבות דחיית תביעתה של הקשישה להכרה בה כסיעודית, הגיש בשמה עו"ד רפאל אלמוג תביעה לבית משפט השלום בתל אביב, לחייב את חברת כלל ביטוח לשלם לה תגמולי עבר בסך של כ-170,000 שקלים. בנוסף, תובע עו"ד אלמוג להשיב לקשישה את דמי הביטוח החודשיים ששולמו על ידה בתקופה זו, וכן להשית על חברת הביטוח ריבית עונשית על חובה המצטבר לקשישה, "מאחר ונימוקי חברת הביטוח אינם נימוקים הגיוניים, ונעשו על מנת למשוך זמן ולהימנע מתשלום שלא כדין" דברי עו"ד אלמוג.

עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.


 
 


 
 

האינדקס המרכזי
18,918 בעלי עסקים ונותני שירות

1
 
אבחון וטיפול אלטרנטיבי 843
   
אביזרי חבישה 12
   
אביזרי שיקום 36
   
אוסטיאופתיה 33
   
אופטומטריסטים 634
   
אופטיקאים 529
   
אחיות פרטיות 145
   
אירידיולוגיה 20
   
אמבולנס פרטי 142
   
ארומתרפיה 23
   
ביופידבק 17
   
בית לחיים 4
   
בית אבות דיור מוגן 502
   
בתי הבראה והחלמה 13
   
בתי חולים 81
   
בתי חולים לבריאות הנפש 21
   
בי"ח סיעודיים וגריאטריים 99
   
בתי טבע 158
   
בתי מרקחת 819
   
גוף ונפש 422
   
דיאטנים 537
   
הומאופתיה 280
   
הידרותרפיה 51
   
הילינג 265
   
היפנוזה 18
   
הסעות נכים 27
   
השמת עובדים זרים 65
   
ויטמינים 10
   
חיתולים למבוגרים 66
   
טווינא 23
   
טיפול אלטרנטיבי בילדים 44
   
טיפול באמצעות בעלי חיים 43
   
טיפול בעזרת יצירה והבעה 384
   
טיפול בהפרעות זיכרון 7
   
טיפול בהפרעות שינה 16
   
טיפול באמצעות ציורי ילדים 2
   
יועצי תזונה 70
   
כירופרקטיקה 109
   
כירורגיה של היד 28
   
מגנטותרפיה 7
   
מדיטציות 48
   
מוצרים אורטופדיים 295
   
מוקדי עזרה ראשונה 103
   
מכונים רפואיים 526
   
מכשירי שמיעה ואביזרים 194
   
מנגנוני נכים לרכב 16
   
מרחצאות ומעיינות מרפא 6
   
נטורופתיה 235
   
נעליים אורטופדיות 84
   
עורכי דין ביטוח 1044
   
עורכי דין ביטוח לאומי 1217
   
עורכי דין דיני נזיקין 4182
   
עורכי דין רשלנות רפואית 462
   
פודיאטרים 33
   
פיזיותרפיה 381
   
פיזיותרפיה התפתחותית 16
   
פילאטיס 167
   
פלדנקרייז 139
   
פסיכוגריאטריה 2
   
פסיכולוגיה התפתחותית 31
   
פסיכולוגיה שיקומית 39
   
פסיכותרפיה 632
   
פרחי באך 41
   
ציוד ואביזרים לנכים 49
   
קינסיולוגיה 25
   
קלינאי תקשורת 260
   
רולפינג 8
   
רכב חשמלי וקלנועיות 46
   
רכיבה טיפולית 38
   
רפואה סינית 403
   
רפלקסולוגיה 433
   
שיאצו 180
   
שיטת אלבאום 17
   
שיטת אלכסנדר 79
   
שיטת פאולה 31
   
שיקום נכים ונפגעים 165
   
שירותי סיעוד 556
   
תזונה ודיאטות טבעיות 98
   
תרפיה במוסיקה 29
   


אבחון וטיפול אלטרנטיבי אביזרי חבישה אביזרי שיקום אוסטיאופתיה אופטומטריסטים
אופטיקאים אחיות פרטיות אירידיולוגיה אמבולנס פרטי ארומתרפיה
ביופידבק בית לחיים בית אבות, דיור מוגן בתי הבראה והחלמה בתי חולים
בתי חולים לבריאות הנפש בי"ח סיעודיים וגריאטריים בתי טבע בתי מרקחת גוף ונפש
דיאטנים הומאופתיה הידרותרפיה הילינג היפנוזה
הסעות נכים השמת עובדים זרים ויטמינים חיתולים למבוגרים טווינא
טיפול אלטרנטיבי בילדים טיפול באמצעות בע"ח טיפול ע"י יצירה והבעה טיפול בהפרעות זיכרון טיפול בהפרעות שינה
טיפול ע"י ציורי ילדים יועצי תזונה כירופרקטיקה כירורגיה של היד מגנטותרפיה
מדיטציות מוצרים אורטופדיים מוקדי עזרה ראשונה מכונים רפואיים מכשירי שמיעה ואביזרים
מנגנוני נכים לרכב מרחצאות ומעיינות מרפא נטורופתיה נעליים אורטופדיות עורכי דין - ביטוח
עורכי דין - ביטוח לאומי עורכי דין - דיני נזיקין עורכי דין - רשלנות רפואית פודיאטרים פיזיותרפיה
פיזיותרפיה התפתחותית פילאטיס פלדנקרייז פסיכוגריאטריה פסיכולוגיה התפתחותית
פסיכולוגיה שיקומית פסיכותרפיה פרחי באך ציוד ואביזרים לנכים קינסיולוגיה
קלינאי תקשורת רולפינג רכב חשמלי רכיבה טיפולית רפואה סינית
רפלקסולוגיה שיאצו שיטת אלבאום שיטת אלכסנדר שיטת פאולה
שיקום נכים ונפגעים שירותי סיעוד תזונה ודיאטות טבעיות תרפיה במוסיקה  
 
 
כל הדרכים שלכם ליצירת קשר:

                     
חזרה לדף הבית    תנאי שימוש   מדיניות פרטיות   חוק הספאם   אתיקה מקצועית   חוק זכויות יוצרים
                     
פקס: 153-54-7126459   דוא"ל: adigo.adigolan@gmail.com   כתובת: בן חור 14 באר שבע   הצהרת נגישות   רישום ניוזלטר   אודות ADIGO

מדיניות שימוש ב-cookies וכלים אחרים

על מנת לאפשר לנו לפעול ולהפעיל את האתר באופן מיטבי וכן לשפר את חווייתכם מהשימוש בו, אנו עשויים להשתמש בכלי מסוג "עוגיות" (Cookies), כמו גם ב"כלים אחרים" | יחד עם זאת, על מנת שנוכל לעשות זאת, אנו נדרשים לאישורכם והסכמתכם | היה ואם אין רצונכם להתיר לנו להשתמש בכלים אלו, הנכם נדרשים להפסיק באופן מיידי שהייתכם-שימושכם באתר | האמור ד-לעיל' מהווה תמצית "מדיניות השימוש" באתר | את הנסח המלא והמחייב ניתן למצוא בקטגוריה "מדיניות פרטיות".

בכל שאלה ניתן לפנות אלי באמצעות צור הקשר שבאתר   |   מדיניות פרטיות 


© כל הזכויות שמורות ל: "עדיגו"- עדי גולן ADIGO-ADI GOLAN