חבר איגוד האינטרנט הישראלי ISOC-IL | רישיון אקו"ם | כניסת כתבים
6
8
1
1
בארץ ובעולם   בריאות ונפש   בקהילה שלנו   חוק ומשפט   רפואה משלימה   תזונה נכונה   כניסת כתבים    חיפוש באתר 
1

הקשישה הוכרה ולא הוכרה כסיעודית ע"י חברות הביטוח

ב"כלל ביטוח" לא הכירו בקשישה כסיעודית בניגוד לחוות דעת רפואית מפורשת של מומחית מטעמם


עו"ד רפאל אלמוג, 08/03/2016, צילום: נועם מושקוביץ
 


 
האם חברת ביטוח יכולה לדחות תביעה להכרה בנכות סיעודית, למרות שמומחית רפואית שמונתה מטעמה, ונשלחה לבדוק את המבוטחת, קבעה באופן חד משמעי כי האישה אכן סיעודית?
מסתבר שהתשובה לכך היא חיובית.

קשישה בת 88, שרכשה לפני שנים ביטוח סיעודי מחברת 'כלל ביטוח', החלה לסבול מירידה משמעותית בתפקודה, ותבעה להכיר בה כסיעודית.

מומחית נוירולוגיה מטעם חברת 'כלל ביטוח', נשלחה לביתה של האישה, בדקה אותה, ומצאה כי היא איננה מסוגלת לקום ולשכב בכוחות עצמה, איננה מסוגלת להתלבש, וכמו כן, אין היא מסוגלת להתרחץ באופן עצמאי.

הנחיות המפקח על הביטוח, מחייבות הכרה בחולה סיעודי שלא מצליח לבצע את החלק המהותי של לפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות וחיוניות – ועל כן החליטה הרופאה המומחית מטעם הביטוח שהקשישה עונה על הגדרת הפוליסה לאישה סיעודית – ומגיעים לה מלוא התנאים והתגמולים אשר הובטחו לה במסגרת הפוליסה.

חרף המלצת הרופאה המומחית מטעם הביטוח, בחברת 'כלל-ביטוח' החליטו לדחות את זכאותה של האישה, וזאת, לטענת עו"ד רפאל אלמוג – ללא מתן הסבר מספק.

"מדובר בהתנהלות צינית של חברת הביטוח, המטילה על קשישה חסרת אונים, ששילמה ממיטב כספה לאורך שנים ארוכות – את הצורך להיאבק על זכויות המגיעות לה כדין" אומר עו"ד אלמוג. לדבריו, האישה רכשה פוליסה שאמורה הייתה להבטיח לה קיום הוגן בשעותיה הקשות, "אך דווקא אז, בשפל חייה, מתעמרת בה חברת הביטוח, ומפנה לה את גבה" דברי עו"ד אלמוג.

עו"ד אלמוג הגיש לאחרונה, בשם הקשישה, תביעה נגד חברת 'כלל ביטוח', במסגרתה דרש תשלום מיידי של כל הזכויות והתגמולים להן זכאית הקשישה, על סך של כ-175,000 ₪, והמשך תמיכה בה על פי הגדרות הפוליסה אותה רכשה.

כמו כן, מבקש עו"ד אלמוג מביהמ"ש להטיל על חברת 'כלל ביטוח' ריבית עונשית על חובה של לקשישה, ריבית אותה רשאי בית המשפט להשית על חברות ביטוח המתנערות שלא כדין מחובתן לשאת בהתחייבויות על-פי פוליסה אותה מכרו ללקוחותיהם. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב. טרם הוגש כתב הגנה.

התדרדרות במצבה הרפואי של קשישה בת ה-88 האיצה בה לפנות לחברת 'כלל ביטוח', על מנת שיכירו בה כסיעודית. מומחית בניאורולוגיה, נשלחה לביתה של הקשישה מטעם חברת כלל-ביטוח, על מנת לבדוק את זכאותה. הרופאה בדקה את הקשישה וקבעה כי היא עומדת בתנאים המעידים על חוסר תפקוד, בהיכשלה בשלושה מתוך ששת מבחני התפקוד. בחוות דעתה, קבעה הרופאה המומחית מטעם הביטוח כי הקשישה אינה מסוגלת לבצע פעולות היומיומיות של קימה ושכיבה, הלבשה, ורחצה ועל כן היא זכאית להכרה ע"י כלל ביטוח כסיעודית.

למרות הקביעה החד משמעית של המומחית מטעם 'כלל-ביטוח', דחתה החברה במפתיע את תביעת הקשישה. לדברי עו"ד רפאל אלמוג המייצג את הקשישה, חב' כלל ציינה במכתבה כי דחתה את תביעת הקשישה לתגמולי ביטוח, למרות שבבדיקה הרפואית מטעמה נמצא חוסר יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות, דבר המזכה בתשלום תגמולי ביטוח".

"באופן מקומם, מודה חברת הביטוח כי הקשישה עונה על הגדרת מקרה הביטוח, אולם מגיעה בצורה לא ברורה למסקנה ההזויה, שיש לדחות את התביעה. בכך, בהינף יד, שוללת הנתבעת מהתובעת, קשישה סיעודית, את תגמולי הביטוח המגיעים לה, וזאת בחוסר תום לב בניגוד להוראות הפוליסה, תוך ניצול מצבה המוחלש והקשה".

בעקבות דחיית תביעתה של הקשישה להכרה בה כסיעודית, הגיש בשמה עו"ד רפאל אלמוג תביעה לבית משפט השלום בתל אביב, לחייב את חברת כלל ביטוח לשלם לה תגמולי עבר בסך של כ-170,000 שקלים. בנוסף, תובע עו"ד אלמוג להשיב לקשישה את דמי הביטוח החודשיים ששולמו על ידה בתקופה זו, וכן להשית על חברת הביטוח ריבית עונשית על חובה המצטבר לקשישה, "מאחר ונימוקי חברת הביטוח אינם נימוקים הגיוניים, ונעשו על מנת למשוך זמן ולהימנע מתשלום שלא כדין" דברי עו"ד אלמוג.

עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.


 
 


 
 
1
  כותרות היום - מבזקים     ביטוח לאומי
1
 
1
דוברות מד״א בשעה 12:07 התקבל דיווח במוקד 101 של מד"א במרחב אשר על ת.ד בין 2 כלי רכב בכניסה למושב יערה. חובשים ופראמדיקים של מד"א מעניקים טיפול רפואי ומפנים למרכז הרפואי לגליל בנהריה אישה בת 26 במצב בינוני-קשה עם חבלות חזה וגפיים. טימור חובש רפואת חירום במד"א דור וקנין סיפר: "הגענו למקום התאונה וראינו שני רכבים בצד הדרך עם פגיעות פח קשות כשאחד הרכבים הפוך. אישה בת 26 נלכדה במושב הנהג כשהיא בהכרה. חילצנו אותה במהירות, הענקנו לה טיפול רפואי מתקדם בשטח ופינינו אותה לבית החולים כשמצבה יציב. פצוע נוסף ששכב בהכרה מלאה בסמוך לרכבים פונה באופן עצמאי לבית החולים."

חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות מחייב כל ארגון אשר מעניק שירות לציבור והמעסיק 25 עובדים לפחות, למנות רכז נגישות.
 
 
   מערכת I אולפן החדשות: 08-973-4-006  
   
פרשת השבוע
מפי הבחור ינון דהן היו''
שבת קודש פרשת כי תצא י"ג אב התשפ"א
1
 
האינדקס המרכזי
18,930 בעלי עסקים ונותני שירות
8
רישום לאינדקס - נכויות ומוגבלויות
 


אבחון וטיפול אלטרנטיבי
 

אביזרי
חבישה
     


אביזרי שיקום
 
     


אופטומטריסטים
 

אופטיקאים
     


אחיות פרטיות
 

אירידיולוגיה
     


אמבולנס פרטי
 

ארומתרפיה
     


ביופידבק
 

בית לחיים
     


בית אבות
דיור מוגן
 

בתי הבראה
והחלמה
     


בתי
חולים
 

בתי חולים
לבריאות הנפש
     


בי"ח סיעודיים וגריאטריים
 

בתי
טבע
     


בתי מרקחת
 

גוף ונפש
     


דיאטנים
 

הומאופתיה
     


הידרותרפיה
 

הילינג
     


היפנוזה
 

הסעות נכים
     


השמת ע.זרים
 

ויטמינים
     


חיתולים למבוגרים
 

טווינא
     


טיפול אלטרנטיבי בילדים
 

טיפול באמצעות בעלי חיים
     


טיפול באמצעות יצירה והבעה
 

טיפול בהפרעות זיכרון
     


טיפול בהפרעות שינה
 

טיפול באמצעות ציורי ילדים
     


יועצי תזונה
 

כירופרקטיקה
     


כירורגיה של היד
 

מגנטותרפיה
     


מדיטציות
 

מוצרים אורטופדיים
     


מוקדי עזרה ראשונה
 

מכונים
רפואיים
     


מכשירי שמיעה ואביזרים
 

מנגנוני נכים
לרכב
     


מרחצאות ומעיינות מרפא
 

נטורופתיה
     


נעליים
אורטופדיות
 

עורכי דין
ביטוח לאומי
     


עורכי דין
דיני נזיקין
 

עורכי דין
רשלנות רפואית
     


פודיאטרים
 

פיזיותרפיה
     


פיזיותרפיה התפתחותית
 

פילאטיס
     


פלדנקרייז
 

פסיכוגריאטריה
     


פסיכולוגיה התפתחותית
 

פסיכולוגיה שיקומית
     


פסיכותרפיה
 

פרחי באך
     


ציוד ואביזרים
 

קינסיולוגיה
     


קלינאי תקשורת
 

רולפינג
     


רכב חשמלי
 

רכיבה טיפולית
     


רפואה סינית
 

רפלקסולוגיה
     


שיאצו
 

שיטת אלבאום
     


שיטת אלכסנדר
 

שיטת פאולה
     


שיקום נכים
 

שירותי
סיעוד
     


תזונה ודיאטות טבעיות
 

תרפיה במוסיקה
     
 
 

אבחון וטיפול אלטרנטיבי אביזרי חבישה אביזרי שיקום אוסטיאופתיה אופטומטריסטים
אופטיקאים אחיות פרטיות אירידיולוגיה אמבולנס פרטי ארומתרפיה
ביופידבק בית לחיים בית אבות, דיור מוגן בתי הבראה והחלמה בתי חולים
בתי חולים לבריאות הנפש בי"ח סיעודיים וגריאטריים בתי טבע בתי מרקחת גוף ונפש
דיאטנים הומאופתיה הידרותרפיה הילינג היפנוזה
הסעות נכים השמת עובדים זרים ויטמינים חיתולים למבוגרים טווינא
טיפול אלטרנטיבי בילדים טיפול באמצעות בע"ח טיפול ע"י יצירה והבעה טיפול בהפרעות זיכרון טיפול בהפרעות שינה
טיפול ע"י ציורי ילדים יועצי תזונה כירופרקטיקה כירורגיה של היד מגנטותרפיה
מדיטציות מוצרים אורטופדיים מוקדי עזרה ראשונה מכונים רפואיים מכשירי שמיעה ואביזרים
מנגנוני נכים לרכב מרחצאות ומעיינות מרפא נטורופתיה נעליים אורטופדיות עורכי דין - ביטוח לאומי
עורכי דין - דיני נזיקין עורכי דין - רשלנות רפואית פודיאטרים פיזיותרפיה פיזיותרפיה התפתחותית
פילאטיס פלדנקרייז פסיכוגריאטריה פסיכולוגיה התפתחותית פסיכולוגיה שיקומית
פסיכותרפיה פרחי באך ציוד ואביזרים לנכים קינסיולוגיה קלינאי תקשורת
רולפינג רכב חשמלי רכיבה טיפולית רפואה סינית רפלקסולוגיה
שיאצו שיטת אלבאום שיטת אלכסנדר שיטת פאולה שיקום נכים ונפגעים
שירותי סיעוד תזונה ודיאטות טבעיות תרפיה במוסיקה    
 
 
כל הדרכים שלכם ליצירת קשר:

   
חזרה לדף הבית    תנאי שימוש   מדיניות פרטיות   חוק הספאם   אתיקה מקצועית   חוק זכויות יוצרים הצהרת נגישות
                       
 fax-to-mail: 153-54-7126459             דוא"ל: lelo.hagbala@gmail.com מערכת החדשות: בן חור אליהו 14-3 באר שבע 08-9282508 אולפן החדשות: העצמאות 57 באר שבע 08-9734006

מדיניות שימוש ב-cookies וכלים אחרים

על מנת לאפשר הפעלתו של האתר באופן מיטבי וכן לשפר את חווייתך מהשימוש בו, יתכן וייעשה שימוש בכלים מסוג "עוגיות" (Cookies), כמו גם ב"כלים אחרים" | יחד עם זאת, אנו כאן ב-אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות נדרשים לאישורך והסכמתך | היה ואם אין רצונך להתיר השימוש בכלים אלו, הנך נדרש/ת להפסיק באופן מיידי שהייתך-שימושך באתר | האמור ד-לעיל' מהווה תמצית "מדיניות השימוש" באתר | את הנסח המלא והמחייב ניתן למצוא בקטגוריה "מדיניות פרטיות".

בכל שאלה ובקשה ניתן לפנות באמצעות
  צור קשר  שבאתר   |   מדיניות פרטיות 

כל הזכויות שמורות ל: עדי גולן ADI GOLAN


 
לייבסיטי - בניית אתרים