ללא הגבלה - אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות - חיים קליר 25-02-2020
 
   
    ללא הגבלה - אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות  
1
 בארץ ובעולם     בריאות ונפש    |    התנדבות-קהילה   |    חוק ומשפט     |   ספורט נכים-פאראלימפי   |  פלילי  |   רפואה משלימה    |   תזונה    |   חיפוש
1

טריק רופאי הביטוח: המבוטחת סיעודית אבל מתפקדת כמו פנתר


עוה"ד חיים קליר     צילום: באדיבות עו"ד חיים קליר ו-Canva
 


 
פ' בת השבעים ושמונה איבדה את בעלה. מצבה הבריאותי שהיה גם קודם לכן קשה מנשוא התדרדר קשות. המוסד לביטוח לאומי הכיר בה כחולה סיעודית והיא קיבלה היתר להעסיק עובד זר סיעודי.
פ' רכשה לפני שנים רבות ביטוח סיעודי בחברת הביטוח כלל. זו האחרונה הפעילה על הקשישה טריק התחמקות מתשלום בו מרבות חברות הביטוח לנקוט כלפי חולים סיעודיים.

כלל שלחה אל פ' רופא עם תואר מרשים: "ד"ר איגור קובשינוב מומחה ברפואה פיזיקלית ושיקום". את הרופא ציידה בטופס "בדיקת רופא תפקודית". הטופס מורכב משני חלקים. הראשון הוא החלק בו הרופא נדרש לתאר את מצב בריאותו ומגבלותיו של המבוטח. השני הוא פרק המסקנות. הרופא אמור לסמן בו אילו פעולות מתוך שש פעולות יומיומיות (קימה ושכיבה, ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה, ושליטה בהפרשות) החולה לא מסוגל לבצע. סימון של שלוש פעולות או סימון שהמבוטח תשוש נפש ולכן מסוכן לעצמו או לאחרים מקנה למבוטח את הזכות לתגמולי ביטוח סיעודיים.

היכן טריק ההתחמקות? בחלקו הראשון של הטופס רופאי הביטוח נוהגים לרשום את מצבו הבריאותי האמתי של החולה הסיעודי. כך הרופאים יוצאים ידי חובת רישום האמת. אולם בפרק המסקנות הרופאים רושמים, תוך התעלמות מוחלטת מהרשום בחלק הקודם, כי המבוטח מסוגל לבצע כמו פנתר את כל פעולות היומיום. כך חברת הביטוח באה על סיפוקה: היא מקבלת גושפנקא מבעל תואר רופא מומחה לא לשלם. גם הרופא לא יוצא ניזוק שהרי על מסקנות, הזויות ככל שיהיו, לא ניתן לעמוד לדין פלילי.

נחזור כעת אל ד"ר איגור קובשינוב. הוא בא לביתה של פ' ורשם בטופס את כל מגבלותיה. למרות שכל בר דעת היה מסיק ממגבלות אלה כי פ' היא סיעודית רופא הביטוח המכובד כתב בסיכום שהיא כשירה לבצע את כל פעולות היומיום. מסלק התביעות של כלל התמוגג מהסיכום ושיגר אל פ' מכתב דחייה: "מעיון בממצאי ההערכה התפקודית שנערכה לך נמצא כי לא קיים קושי בביצוע פעולה כלשהי".
פ' לא ויתרה והגישה לבית משפט השלום בהרצליה תביעה נגד כלל. תביעתה הוגשה בהליך של סדר דין מקוצר. בהליך זה אין לחברת הביטוח זכות אוטומטית להתגונן. עליה להגיש בקשת רשות להתגונן ולהראות שיש לה הגנה המחזיקה מים. בקשת הרשות להתגונן של כלל הונחה על שולחנו של הרשם הבכיר צחי אלמוג.

שופטים רבים נותנים רשות להתגונן כדבר שבשגרה. יש כאלה המחטיפים למבוטחים הוצאות נכבדות על שהם מחציפים פנים ומגישים תביעה בסדר דין מקוצר כדי לזכות ב"יתרון דיוני". הסיבה לכך פשוטה. כאשר שופט נותן רשות להתגונן אי אפשר לערער עליו. לעומת זאת, כאשר השופט מסרב לתת רשות להתגונן אפשר לערער עליו. לכן הוא צריך לטרוח ולכתוב החלטה עם נימוקים כבדי משקל שיעמדו גם בערעור.
הרשם צחי אלמוג לא נרתע מהאפשרות שכלל תערער. הוא הפשיל שרוולים ובדק ביסודיות את סיכויי ההגנה של כלל. השופט מצא שהגנתה התבססה כל כולה על פרק המסקנות בטופס בדיקת הרופא מטעמה. הרשם הבהיר כי תפקיד השופט הוא לא לקבל את מסקנות הרופא מטעם חברת הביטוח כתורה מסיני אלא עליו לבדוק "אם יש הלימה וסבירות" בין המגבלות המתוארות בחלק הראשון של טופס הבדיקה לבין המסקנות. "בחינה זו היא לב ליבו של שיקול דעתו של בית המשפט", קבע הרשם.

הרשם הבכיר עבר אם כן על הטופס שמילא ד"ר איגור קובשינוב וגילה כי בקטגוריה של ניידות הרופא רשם שפ' "זקוקה להשגחה בירידה במדרגות. מוגבלת למרחק הליכה. מתהלכת בעזרת מקלות רק בתוך הבית. מחוץ לבית ניידות בכיסא גלגלים וזקוקה לעזרה בהסעתו". למרות כל אלה הרופא רשם בפרק המסקנות כי לפ' אין כל בעיית ניידות. "מסקנת המומחה לעניין הניידות אינה עולה בקנה אחד עם ממצאי בדיקתו", קבע הרשם.
שיטת התנהלות זו גילה הרשם גם בקטגוריה של היכולת להתלבש. מצד אחד הרופא קבע כי פ' זקוקה לעזרת המטפל בלבישת פלג הגוף התחתון. מצד שני בפרק המסקנות רשם שהיא מסוגלת להתלבש ללא כל עזרה. מדובר בחוסר הלימה "בוטה וחסר היגיון", התקומם הרשם.

גם בקטגורית הרחצה הרופא רשם כי פ' זקוקה לסיוע ברחצת פלג גופה התחתון, לנוכחות צמודה של מטפל במתקן הרחצה ולעזרה בכניסה וביציאה ממתקן הרחצה. והנה הפלא ופלא, בפרק הסיכום הוא הגיע למסקנה ש"אינה סבירה בעליל", כלשון הרשם אלמוג, כי יש לפ' יכולת עצמאית ברחצה.
לכאורה יש בשלוש הפעולות שהרשם בדק עד כה כדי לזכות אותה בתגמולי ביטוח סיעודיים. אולם הרשם אלמוג המשיך לבדוק גם את הקטגוריה של השליטה על הסוגרים. נביא את דבריו כלשונם: "אם הרופא מצא כי היא מחותלת בשעות הלילה הכיצד ניתן לציין כי היא שולטת על הסוגרים?!. לטעמי, שימוש בחיתולים, אף אם הוא רק בשעות הלילה ייחשב כשימוש קבוע ואיני רואה מקום להפריד בין שעות היום והלילה".

הרשם צחי אלמוג פסק אם כן כי "קיים חוסר הלימה בולט בין הממצאים שתיאר הרופא בטופס הבדיקה לבין המסקנות המתבקשות מאותם ממצאים".
בסופו של דיון הרשם צחי אלמוג דחה את בקשתה של כלל לקבל רשות להתגונן וכפועל יוצא מזה מבלי להטריד את מערכת המשפט ואת פ' בהליך ארוך ומייגע, כלל חייבת כעת לשלם לפ' את תגמולי הביטוח הסיעודיים המגיעים לה
.
 
נכתב על ידי עו"ד חיים קליר. משרד עורכי הדין חיים קליר ושות' נוסד בשנת 1983, ועוסק ביצוג מבוטחים ונפגעיםלאתר המשרד: www.kalir.co.il.

 

 
 


 
1
    גולשים באתר 131,703   
 
   חדשות ועדכונים 24/7  
1
 
1
ברוכים הבאים לחברים החדשים שלנו:

אלווין ישראל  

בזכות  

מכון ויצמן  

עמותת בית חם   

לינק 20

עמותת שכולו טוב 

עמותת הדיסלקטים 


24-05-2020
בימים אלו אנו ממשיכים בשדרוג האתר ייתכנו שינויים במראה האתר ובנגישות התכנים.
 
פייסבוק   צור קשר   אודות
 
פרשת השבוע
מפי הבחור ינון דהן היו'
שבת קודש פרשת פנחס י"ז תמוז התש"פ
1
 בשיתוף יש לי מותק של תסמותק 
 
 

האינדקס המרכזי
18,930 בעלי עסקים ונותני שירות

1
 
אבחון וטיפול אלטרנטיבי 843
   
אביזרי חבישה 12
   
אביזרי שיקום 36
   
אוסטיאופתיה 33
   
אופטומטריסטים 634
   
אופטיקאים 529
   
אחיות פרטיות 145
   
אירידיולוגיה 20
   
אמבולנס פרטי 142
   
ארומתרפיה 24
   
ביופידבק 17
   
בית לחיים 4
   
בית אבות דיור מוגן 502
   
בתי הבראה והחלמה 13
   
בתי חולים 81
   
בתי חולים לבריאות הנפש 21
   
בי"ח סיעודיים וגריאטריים 99
   
בתי טבע 158
   
בתי מרקחת 819
   
גוף ונפש 423
   
דיאטנים 537
   
הומאופתיה 280
   
הידרותרפיה 51
   
הילינג 266
   
היפנוזה 18
   
הסעות נכים 27
   
השמת עובדים זרים 65
   
ויטמינים 10
   
חיתולים למבוגרים 66
   
טווינא 23
   
טיפול אלטרנטיבי בילדים 44
   
טיפול באמצעות בעלי חיים 43
   
טיפול בעזרת יצירה והבעה 384
   
טיפול בהפרעות זיכרון 7
   
טיפול בהפרעות שינה 17
   
טיפול באמצעות ציורי ילדים 2
   
יועצי תזונה 70
   
כירופרקטיקה 109
   
כירורגיה של היד 28
   
מגנטותרפיה 7
   
מדיטציות 48
   
מוצרים אורטופדיים 295
   
מוקדי עזרה ראשונה 103
   
מכונים רפואיים 526
   
מכשירי שמיעה ואביזרים 194
   
מנגנוני נכים לרכב 16
   
מרחצאות ומעיינות מרפא 6
   
נטורופתיה 235
   
נעליים אורטופדיות 84
   
עורכי דין ביטוח 1043
   
עורכי דין ביטוח לאומי 1218
   
עורכי דין דיני נזיקין 4182
   
עורכי דין רשלנות רפואית 462
   
פודיאטרים 33
   
פיזיותרפיה 381
   
פיזיותרפיה התפתחותית 16
   
פילאטיס 167
   
פלדנקרייז 139
   
פסיכוגריאטריה 2
   
פסיכולוגיה התפתחותית 31
   
פסיכולוגיה שיקומית 39
   
פסיכותרפיה 633
   
פרחי באך 42
   
ציוד ואביזרים לנכים 49
   
קינסיולוגיה 25
   
קלינאי תקשורת 260
   
רולפינג 8
   
רכב חשמלי וקלנועיות 46
   
רכיבה טיפולית 38
   
רפואה סינית 403
   
רפלקסולוגיה 434
   
שיאצו 180
   
שיטת אלבאום 17
   
שיטת אלכסנדר 79
   
שיטת פאולה 31
   
שיקום נכים ונפגעים 165
   
שירותי סיעוד 556
   
תזונה ודיאטות טבעיות 98
   
תרפיה במוסיקה 29
   

אבחון וטיפול אלטרנטיבי אביזרי חבישה אביזרי שיקום אוסטיאופתיה אופטומטריסטים
אופטיקאים אחיות פרטיות אירידיולוגיה אמבולנס פרטי ארומתרפיה
ביופידבק בית לחיים בית אבות, דיור מוגן בתי הבראה והחלמה בתי חולים
בתי חולים לבריאות הנפש בי"ח סיעודיים וגריאטריים בתי טבע בתי מרקחת גוף ונפש
דיאטנים הומאופתיה הידרותרפיה הילינג היפנוזה
הסעות נכים השמת עובדים זרים ויטמינים חיתולים למבוגרים טווינא
טיפול אלטרנטיבי בילדים טיפול באמצעות בע"ח טיפול ע"י יצירה והבעה טיפול בהפרעות זיכרון טיפול בהפרעות שינה
טיפול ע"י ציורי ילדים יועצי תזונה כירופרקטיקה כירורגיה של היד מגנטותרפיה
מדיטציות מוצרים אורטופדיים מוקדי עזרה ראשונה מכונים רפואיים מכשירי שמיעה ואביזרים
מנגנוני נכים לרכב מרחצאות ומעיינות מרפא נטורופתיה נעליים אורטופדיות עורכי דין - ביטוח
עורכי דין - ביטוח לאומי עורכי דין - דיני נזיקין עורכי דין - רשלנות רפואית פודיאטרים פיזיותרפיה
פיזיותרפיה התפתחותית פילאטיס פלדנקרייז פסיכוגריאטריה פסיכולוגיה התפתחותית
פסיכולוגיה שיקומית פסיכותרפיה פרחי באך ציוד ואביזרים לנכים קינסיולוגיה
קלינאי תקשורת רולפינג רכב חשמלי רכיבה טיפולית רפואה סינית
רפלקסולוגיה שיאצו שיטת אלבאום שיטת אלכסנדר שיטת פאולה
שיקום נכים ונפגעים שירותי סיעוד תזונה ודיאטות טבעיות תרפיה במוסיקה  
 
 
כל הדרכים שלכם ליצירת קשר:

                     
חזרה לדף הבית    תנאי שימוש   מדיניות פרטיות   חוק הספאם   אתיקה מקצועית   חוק זכויות יוצרים
                     
פקס: 153-54-7126459 דוא"ל: lelo.hagbala@gmail.com כתובת: אליהו בן חור 14 באר שבע הצהרת נגישות

מדיניות שימוש ב-cookies וכלים אחרים

על מנת לאפשר הפעלתו של האתר באופן מיטבי וכן לשפר את חווייתך מהשימוש בו, יתכן וייעשה שימוש בכלי מסוג "עוגיות" (Cookies), כמו גם ב"כלים אחרים" | יחד עם זאת, הנני נדרש לאישורך והסכמתך | היה ואם אין רצונך להתיר שימוש בכלים אלו, הנך נדרש/ת להפסיק באופן מיידי שהייתך-שימושך באתר | האמור ד-לעיל' מהווה תמצית "מדיניות השימוש" באתר | את הנסח המלא והמחייב ניתן למצוא בקטגוריה "מדיניות פרטיות".

בכל שאלה ובקשה ניתן לפנות באמצעות
  צור קשר  שבאתר   |   מדיניות פרטיות 


© כל הזכויות שמורות ל: עדי גולן  ADI GOLAN