lelo-hagbala.co.il  ללא הגבלה -אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות              חבר איגוד האינטרנט הישראלי ISOC-IL | רישיון אקו"ם | כניסת כתבים | חזרה לדף הבית
6
 
בארץ ובעולם   בריאות ונפש   בקהילה שלנו   חוק ומשפט   רפואה משלימה   תזונה נכונה   ספורט בריאות       חיפוש באתר    
1

טריק רופאי הביטוח: המבוטחת סיעודית אבל מתפקדת כמו פנתר


עוה"ד חיים קליר     צילום: באדיבות עו"ד חיים קליר ו-Canva
 


 
פ' בת השבעים ושמונה איבדה את בעלה. מצבה הבריאותי שהיה גם קודם לכן קשה מנשוא התדרדר קשות. המוסד לביטוח לאומי הכיר בה כחולה סיעודית והיא קיבלה היתר להעסיק עובד זר סיעודי.
פ' רכשה לפני שנים רבות ביטוח סיעודי בחברת הביטוח כלל. זו האחרונה הפעילה על הקשישה טריק התחמקות מתשלום בו מרבות חברות הביטוח לנקוט כלפי חולים סיעודיים.

כלל שלחה אל פ' רופא עם תואר מרשים: "ד"ר איגור קובשינוב מומחה ברפואה פיזיקלית ושיקום". את הרופא ציידה בטופס "בדיקת רופא תפקודית". הטופס מורכב משני חלקים. הראשון הוא החלק בו הרופא נדרש לתאר את מצב בריאותו ומגבלותיו של המבוטח. השני הוא פרק המסקנות. הרופא אמור לסמן בו אילו פעולות מתוך שש פעולות יומיומיות (קימה ושכיבה, ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה, ושליטה בהפרשות) החולה לא מסוגל לבצע. סימון של שלוש פעולות או סימון שהמבוטח תשוש נפש ולכן מסוכן לעצמו או לאחרים מקנה למבוטח את הזכות לתגמולי ביטוח סיעודיים.

היכן טריק ההתחמקות? בחלקו הראשון של הטופס רופאי הביטוח נוהגים לרשום את מצבו הבריאותי האמתי של החולה הסיעודי. כך הרופאים יוצאים ידי חובת רישום האמת. אולם בפרק המסקנות הרופאים רושמים, תוך התעלמות מוחלטת מהרשום בחלק הקודם, כי המבוטח מסוגל לבצע כמו פנתר את כל פעולות היומיום. כך חברת הביטוח באה על סיפוקה: היא מקבלת גושפנקא מבעל תואר רופא מומחה לא לשלם. גם הרופא לא יוצא ניזוק שהרי על מסקנות, הזויות ככל שיהיו, לא ניתן לעמוד לדין פלילי.

נחזור כעת אל ד"ר איגור קובשינוב. הוא בא לביתה של פ' ורשם בטופס את כל מגבלותיה. למרות שכל בר דעת היה מסיק ממגבלות אלה כי פ' היא סיעודית רופא הביטוח המכובד כתב בסיכום שהיא כשירה לבצע את כל פעולות היומיום. מסלק התביעות של כלל התמוגג מהסיכום ושיגר אל פ' מכתב דחייה: "מעיון בממצאי ההערכה התפקודית שנערכה לך נמצא כי לא קיים קושי בביצוע פעולה כלשהי".
פ' לא ויתרה והגישה לבית משפט השלום בהרצליה תביעה נגד כלל. תביעתה הוגשה בהליך של סדר דין מקוצר. בהליך זה אין לחברת הביטוח זכות אוטומטית להתגונן. עליה להגיש בקשת רשות להתגונן ולהראות שיש לה הגנה המחזיקה מים. בקשת הרשות להתגונן של כלל הונחה על שולחנו של הרשם הבכיר צחי אלמוג.

שופטים רבים נותנים רשות להתגונן כדבר שבשגרה. יש כאלה המחטיפים למבוטחים הוצאות נכבדות על שהם מחציפים פנים ומגישים תביעה בסדר דין מקוצר כדי לזכות ב"יתרון דיוני". הסיבה לכך פשוטה. כאשר שופט נותן רשות להתגונן אי אפשר לערער עליו. לעומת זאת, כאשר השופט מסרב לתת רשות להתגונן אפשר לערער עליו. לכן הוא צריך לטרוח ולכתוב החלטה עם נימוקים כבדי משקל שיעמדו גם בערעור.
הרשם צחי אלמוג לא נרתע מהאפשרות שכלל תערער. הוא הפשיל שרוולים ובדק ביסודיות את סיכויי ההגנה של כלל. השופט מצא שהגנתה התבססה כל כולה על פרק המסקנות בטופס בדיקת הרופא מטעמה. הרשם הבהיר כי תפקיד השופט הוא לא לקבל את מסקנות הרופא מטעם חברת הביטוח כתורה מסיני אלא עליו לבדוק "אם יש הלימה וסבירות" בין המגבלות המתוארות בחלק הראשון של טופס הבדיקה לבין המסקנות. "בחינה זו היא לב ליבו של שיקול דעתו של בית המשפט", קבע הרשם.

הרשם הבכיר עבר אם כן על הטופס שמילא ד"ר איגור קובשינוב וגילה כי בקטגוריה של ניידות הרופא רשם שפ' "זקוקה להשגחה בירידה במדרגות. מוגבלת למרחק הליכה. מתהלכת בעזרת מקלות רק בתוך הבית. מחוץ לבית ניידות בכיסא גלגלים וזקוקה לעזרה בהסעתו". למרות כל אלה הרופא רשם בפרק המסקנות כי לפ' אין כל בעיית ניידות. "מסקנת המומחה לעניין הניידות אינה עולה בקנה אחד עם ממצאי בדיקתו", קבע הרשם.
שיטת התנהלות זו גילה הרשם גם בקטגוריה של היכולת להתלבש. מצד אחד הרופא קבע כי פ' זקוקה לעזרת המטפל בלבישת פלג הגוף התחתון. מצד שני בפרק המסקנות רשם שהיא מסוגלת להתלבש ללא כל עזרה. מדובר בחוסר הלימה "בוטה וחסר היגיון", התקומם הרשם.

גם בקטגורית הרחצה הרופא רשם כי פ' זקוקה לסיוע ברחצת פלג גופה התחתון, לנוכחות צמודה של מטפל במתקן הרחצה ולעזרה בכניסה וביציאה ממתקן הרחצה. והנה הפלא ופלא, בפרק הסיכום הוא הגיע למסקנה ש"אינה סבירה בעליל", כלשון הרשם אלמוג, כי יש לפ' יכולת עצמאית ברחצה.
לכאורה יש בשלוש הפעולות שהרשם בדק עד כה כדי לזכות אותה בתגמולי ביטוח סיעודיים. אולם הרשם אלמוג המשיך לבדוק גם את הקטגוריה של השליטה על הסוגרים. נביא את דבריו כלשונם: "אם הרופא מצא כי היא מחותלת בשעות הלילה הכיצד ניתן לציין כי היא שולטת על הסוגרים?!. לטעמי, שימוש בחיתולים, אף אם הוא רק בשעות הלילה ייחשב כשימוש קבוע ואיני רואה מקום להפריד בין שעות היום והלילה".

הרשם צחי אלמוג פסק אם כן כי "קיים חוסר הלימה בולט בין הממצאים שתיאר הרופא בטופס הבדיקה לבין המסקנות המתבקשות מאותם ממצאים".
בסופו של דיון הרשם צחי אלמוג דחה את בקשתה של כלל לקבל רשות להתגונן וכפועל יוצא מזה מבלי להטריד את מערכת המשפט ואת פ' בהליך ארוך ומייגע, כלל חייבת כעת לשלם לפ' את תגמולי הביטוח הסיעודיים המגיעים לה
.
 
נכתב על ידי עו"ד חיים קליר. משרד עורכי הדין חיים קליר ושות' נוסד בשנת 1983, ועוסק ביצוג מבוטחים ונפגעיםלאתר המשרד: www.kalir.co.il.

 

 
 


 
1
מבזקי חדשות   הרשמה לאינדקס
1
1
דוברות מד״א: זכי הלר : בשעה 08:01 התקבל דיווח במוקד 101 של מד"א במרחב אשר, על מטוס קל עם טייס ונוסע שהתרסק במטע זיתים בין כבר יאסיף לכפר מכר. חובשים ופראמדיקים של מד"א קובעים את מותו של גבר כבן 70 ומעניקים טיפול רפואי ומפנים למרכז הרפואי לגליל בנהריה, גבר כבן 74 במצב בינוני , בהכרה מלאה, עם חבלות. חובש על אופנוע מד"א דור וקנין ופאראמדיק מד"א פיראס רייס, סיפרו: "כשהגענו למקום ראינו את המטוס הקל שהתרסק, בתוך המטוס נלכד גבר בשנות השבעים, הוא היה מחוסר הכרה וסבל מחבלה רב מערכתית, ביצענו בדיקות רפואיות, הוא היה ללא סימני חיים ובתוך זמן קצר נאלצנו לקבוע את מותו. בסמוך למטוס ראינו גבר כבן 74 בהכרה מלאה, לאחר שחילץ את עצמו, הענקנו לו טיפול רפואי, הוא סבל מחבלות בגופו ופינינו אותו לבית החולים כשמצבו בינוני ויציב.


 
 
      אולפן החדשות: 08-973-4-006
1
      מערכת החדשות: 08-9282508
 
האינדקס המרכזי
18,937 בעלי עסקים ונותני שירות
8
הרשמה לאינדקס המרכזי 
 


אבחון וטיפול אלטרנטיבי
 

אביזרי
חבישה
     


אביזרי שיקום
 
     


אופטומטריסטים
 

אופטיקאים
     


אחיות פרטיות
 

אירידיולוגיה
     


אמבולנס פרטי
 

ארומתרפיה
     


ביופידבק
 

בית לחיים
     


בית אבות
דיור מוגן
 

בתי הבראה
והחלמה
     


בתי
חולים
 

בתי חולים
לבריאות הנפש
     


בי"ח סיעודיים וגריאטריים
 

בתי
טבע
     


בתי מרקחת
 

גוף ונפש
     


דיאטנים
 

הומאופתיה
     


הידרותרפיה
 

הילינג
     


היפנוזה
 

הסעות נכים
     


השמת ע.זרים
 

ויטמינים
     


חיתולים למבוגרים
 

טווינא
     


טיפול אלטרנטיבי בילדים
 

טיפול באמצעות בעלי חיים
     


טיפול באמצעות יצירה והבעה
 

טיפול בהפרעות זיכרון
     


טיפול בהפרעות שינה
 

טיפול באמצעות ציורי ילדים
     


יועצי תזונה
 

כירופרקטיקה
     


כירורגיה של היד
 

מגנטותרפיה
     


מדיטציות
 

מוצרים אורטופדיים
     


מוקדי עזרה ראשונה
 

מכונים
רפואיים
     


מכשירי שמיעה ואביזרים
 

מנגנוני נכים
לרכב
     


מרחצאות ומעיינות מרפא
 

נטורופתיה
     


נעליים
אורטופדיות
 

עורכי דין
ביטוח לאומי
     


עורכי דין
דיני נזיקין
 

עורכי דין
רשלנות רפואית
     


פודיאטרים
 

פיזיותרפיה
     


פיזיותרפיה התפתחותית
 

פילאטיס
     


פלדנקרייז
 

פסיכוגריאטריה
     


פסיכולוגיה התפתחותית
 

פסיכולוגיה שיקומית
     


פסיכותרפיה
 

פרחי באך
     


ציוד ואביזרים
 

קינסיולוגיה
     


קלינאי תקשורת
 

רולפינג
     


רכב חשמלי
 

רכיבה טיפולית
     


רפואה סינית
 

רפלקסולוגיה
     


שיאצו
 

שיטת אלבאום
     


שיטת אלכסנדר
 

שיטת פאולה
     


שיקום
נכים
 

שירותי
סיעוד
     


תזונה ודיאטות טבעיות
 

תרפיה במוסיקה

אבחון וטיפול אלטרנטיבי אביזרי חבישה אביזרי שיקום אוסטיאופתיה אופטומטריסטים
אופטיקאים אחיות פרטיות אירידיולוגיה אמבולנס פרטי ארומתרפיה
ביופידבק בית לחיים בית אבות, דיור מוגן בתי הבראה והחלמה בתי חולים
בתי חולים לבריאות הנפש בי"ח סיעודיים וגריאטריים בתי טבע בתי מרקחת גוף ונפש
דיאטנים הומאופתיה הידרותרפיה הילינג היפנוזה
הסעות נכים השמת עובדים זרים ויטמינים חיתולים למבוגרים טווינא
טיפול אלטרנטיבי בילדים טיפול באמצעות בע"ח טיפול ע"י יצירה והבעה טיפול בהפרעות זיכרון טיפול בהפרעות שינה
טיפול ע"י ציורי ילדים יועצי תזונה כירופרקטיקה כירורגיה של היד מגנטותרפיה
מדיטציות מוצרים אורטופדיים מוקדי עזרה ראשונה מכונים רפואיים מכשירי שמיעה ואביזרים
מנגנוני נכים לרכב מרחצאות ומעיינות מרפא נטורופתיה נעליים אורטופדיות עורכי דין - ביטוח לאומי
עורכי דין - דיני נזיקין עורכי דין - רשלנות רפואית פודיאטרים פיזיותרפיה פיזיותרפיה התפתחותית
פילאטיס פלדנקרייז פסיכוגריאטריה פסיכולוגיה התפתחותית פסיכולוגיה שיקומית
פסיכותרפיה פרחי באך ציוד ואביזרים לנכים קינסיולוגיה קלינאי תקשורת
רולפינג רכב חשמלי רכיבה טיפולית רפואה סינית רפלקסולוגיה
שיאצו שיטת אלבאום שיטת אלכסנדר שיטת פאולה שיקום נכים ונפגעים
שירותי סיעוד תזונה ודיאטות טבעיות תרפיה במוסיקה    
 
 
כל הדרכים שלכם ליצירת קשר:

   
חזרה לדף הבית    תנאי שימוש   מדיניות פרטיות   חוק הספאם   אתיקה מקצועית   חוק זכויות יוצרים הצהרת נגישות
                       
 fax-to-mail: 153-54-7126459             דוא"ל: lelo.hagbala@gmail.com מערכת החדשות: בן חור אליהו 14-3 באר שבע 08-9282508 אולפן החדשות: העצמאות 57 באר שבע 08-9734006

מדיניות שימוש ב-cookies וכלים אחרים

על מנת לאפשר הפעלתו של האתר באופן מיטבי וכן לשפר את חווייתך מהשימוש בו, יתכן וייעשה שימוש בכלים מסוג "עוגיות" (Cookies), כמו גם ב"כלים אחרים" | יחד עם זאת, עדי גולן נדרשת לאישורך והסכמתך | היה ואם אין רצונך להתיר השימוש בכלים אלו, הנך נדרש/ת להפסיק באופן מיידי שהייתך-שימושך באתר | האמור ד-לעיל' מהווה תמצית "מדיניות השימוש" באתר | את הנסח המלא והמחייב ניתן למצוא בקטגוריה "מדיניות פרטיות".

בכל שאלה ובקשה ניתן לפנות באמצעות
  צור קשר  שבאתר   |   מדיניות פרטיות 

כל הזכויות שמורות ל: עדי גולן ADI GOLAN

 
לייבסיטי - בניית אתרים