Facebook
Twitter
Email
WhatsApp

נס רפואי? חברת הביטוח ‘הפניקס’ קבעה שקשישה סיעודית חזרה לתפקוד מלא

מערכת, 31/03/2024, צילום: גולן קריאו

פרקליט הקשישה: “שוב הוכח שאין גבול לאכזריות ולציניות של חברת ‘הפניקס’. הקשישה דמנטית לחלוטין, מוגבלת בתפקודה, ובפניקס נוקטים נגדה ב’שיטת מצליח'”

האם לחברת הביטוח הפניקס נמאס לשלם עשרות אלפי שקלים בשנה תגמולי סיעוד לקשישה דמנטית וסיעודית, ומשום החליטה ‘הפניקס’ להנפיק דו”ח רפואי כוזב שהחזיר אותה, בצורה נסית וחסרת תקדים, לתפקוד מלא? כך לפחות נטען, בתביעה שאותה הגיש לאחרונה עו”ד רפאל אלמוג, ממשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, בשם הקשישה, נגד חברת ‘הפניקס’.

על פי התביעה, הקשישה, תושבת ראשון לציון כבת 84, בוטחה על ידי ‘הפניקס חברה לביטוח’ בפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתית לחברי קופת החולים ‘מכבי’. על פי הנטען, היא סובלת בשנים האחרונות מליקויים רפואיים רבים, ובהם יתר לחץ דם, היפרגליקמיה (עודף סוכרים בדם), מחלת כבד וירידה קוגניטיבית קשה שאובחנה כדמנציה.

לדברי עוה”ד אלמוג, בפוליסת הביטוח נקבע כי בקרות כל מקרה ביטוח, חברת הביטוח תשלם למבוטח תגמולי ביטוח למשך 60 חודשים, זאת לאחר 60 ימי המתנה.

לדבריו, הפוליסה נוקבת במפורש בשני מקרים שבהם יוכר המבוטח כזכאי לתגמולים: במקרה שהוא לא מסוגל לבצע כיאות שלושה מתוך שישה תפקודים גופניים חיוניים ויומיומיים (ADL) או לחלופין, במקרה שהוא מאובחן במחלה דמנטית מתקדמת.

לדברי עו”ד אלמוג, הקשישה עומדת בשני תנאים אלה גם יחד, היא גם מוגבלת גופנית בצורה קשה, וגם סובלת ממחלה דמנטית מתקדמת.

על פי התביעה, לפני כארבע שנים הופנתה התובעת להערכה גריאטרית בשל ירידה בזיכרון ובתפקוד, ובהערכה זו נקבע כי היא זקוקה לעזרה בכל תפקודי היום יום. המוסד לביטוח לאומי הכיר בה כחולה סיעודית, הזקוקה להשגחה בכל שעות היממה.

התובעת, שביקשה לממש את זכותה, פנתה לחברת ‘הפניקס’ בדרישה כי תקיים את התחייבותה לתגמולי סיעוד, על פי הפוליסה שאותה רכשה.

על פי כתב התביעה, ב’פניקס’ אכן אישרו את זכאותה של הקשישה, ואף שולמו לה תגמולי ביטוח מחודש מאי 2021 ועד לחודש דצמבר 2024. חברת הביטוח גם הכירה בקושי התפקודי של התובעת בביצוע 4 פעולות יומיומיות חיוניות (ADL) ובהן הלבשה, רחצה, מעברים (משכיבה לישיבה ועמידה ולהיפך) ושליטה על הסוגרים.

אך לדברי עוה”ד אלמוג, בחודש נובמבר האחרון, חל מהפך חריף ביחס חברת הביטוח אל הקשישה. החברה שלחה לביתה רופא על מנת שיבדוק אותה, ולאחר קבלת חוות דעתו, החליטו ב’פניקס’ לדחות את זכאותה לתגמולים.

לדברי עו”ד אלמוג, הרופא מטעם חברת הביטוח התעלם לחלוטין ממבחן ‘מיני מנטל’ שאותו ביצעה הקשישה, במסגרת בדיקתה על ידי רופא גרנטולוג, בשנת 2022. לדברי עו”ד אלמוג, מבחן “מיני מנטל” מטרתו לאבחן את רמת הדמנציה שממנה סובל המטופל. תוצאותיו של אותו מבחן הצביעו על מצב קוגניטיבי קשה ביותר שבו מצויה הקשישה.

לדברי עו”ד אלמוג, במסגרת אותה בדיקה נכשלה הקשישה בתרגילי חשבון פשוטים, לא הבינה את הנאמר לה, התקשתה להתרכז בנאמר, לא הצליחה לבטא שמות של עצמים שהוצגו בפניה, והפגינה זיכרון לקוי ומושהה מאד, לטווח קצר, הבינוני והארוך.

על פי התביעה, בבדיקה הנוכחית, שבוצעה על ידי הרופא מטעם חברת ‘הפניקס’, הפכה הקשישה לפתע לאישה שאינה סיעודית ודמנטית, ולמעשה הרופא התעלם לחלוטין ממצבה של הקשישה ומהתיעוד הרפואי הברור בעניינה.

במסמכיו, מציין הרופא כי הקשישה אינה עונה על ההגדרה של “תשושת נפש”, אשר מחייבת השגחה של 24 שעות ביממה, זאת למרות שבמבחן מנטלי באותה הפגישה ממש, קיבלה הקשישה ציון נמוך במיוחד, כזה המעיד על מצב קוגניטיבי ירוד.

לדברי עו”ד אלמוג, על פי הספרות הרפואית, לא מוכר מקרה שבו קשיש הסובל ממחלה דמנטית חמורה, כמו התובעת, שיפר את תפקודיו בתחום המנטלי, בחלוף שנים מעת בדיקתו. להיפך, ברוב המוחלט של המקרים, צפויה רק החמרה בתפקוד המנטלי בקרב חולי דמנציה קשים.

לדברי עו”ד אלמוג, הרופא מטעם ‘הפניקס’ הגדיל לעשות, וקבע שהקשישה, שנקבע כי שנים קודם לכן הייתה מוגבלת בארבעה תפקודי יומיום חיוניים (ADL), הפכה לפתע לעצמאית. גם מקרה שכזה, טוען עו”ד אלמוג, לא מוכר בספרות הרפואית.

לדברי עו”ד אלמוג, חברת ‘הפניקס’ התרשלה בבירור חבותה ובהתחייבותה לשלם לקשישה את תגמולי ביטוח וכתוצאה מכך נגרם לקשישה נזק ממוני ונזק לא ממוני.

“שוב הוכח שאין גבול לאכזריות ולציניות של חברת ‘הפניקס'” טוען עו”ד אלמוג. לדבריו, כל המומחים שטיפלו בה, קבעו שהקשישה דמנטית לחלוטין, מוגבלת בתפקודיה, ולא מסוגלת להסתדר ללא ליווי צמוד לאורך כל שעות היממה.

“אין לי ספק שב’פניקס’ נוקטים נגד מרשתי ב’שיטת מצליח'” טוען עו”ד אלמוג. “הם מסוגלים לטעון להתרחשות ניסים רפואיים חסרי תקדים ממש, וכל זאת על מנת לחמוק מחובתם, על פי חוק, לתשלום תגמולי סיעוד למבוטחת, הנמצאת כיום בקושי הכי גדול של חייה. במקום לסייע לה לכל הפחות כללית, חברת הפניקס מחליטה לנסות ולהתחמק מהתחייבויותיה הביטוחיות כלפיה”.

לדברי עו”ד אלמוג, קשישים רבים במצבה של המבוטחת, נותרים ללא איש שיסייע להם. לא לכולם יש קרובי משפחה המעורבים מספיק בחיי היומיום שלהם. במקרים שכאלה, אין יכולת לאותם קשישים סיעודיים להבין את מצבם, קל וחומר, להילחם על זכויותיהם, וכך יוצאת חברת הביטוח נשכרת.

“זוהי התנהלות פושעת, צינית ואכזרית, ועל מקרים שכאלה חייב בית המשפט לומר את דברו, ולהעניש את חברת הביטוח בצורה קשה ביותר” דברי עו”ד אלמוג.

לאחרונה הגיש עו”ד אלמוג תביעה נגד ‘הפניקס’, בשם הקשישה, ובה דרש מחברת הביטוח לשלם למרשתו את מלוא תגמולי הביטוח להם היא זכאית.

כמו כן, מבקש עוה”ד אלמוג מבית המשפט לחייב את חברת ‘הפניקס’ לשחרר את התובעת מתשלום דמי הביטוח החודשיים, בצמוד לתגמולי הביטוח שישולמו לה.

בנוסף, מבקש עוה”ד אלמוג מבית המשפט להשית על חברת ‘הפניקס’ ריבית עונשית, בגובה פי 10 מהריבית הנהוגה במשק, וזאת בשל התנהלותה חסרת תום הלב.

מהפניקס נמסר בתגובה: “הצדדים הסכימו על העברת התיק להליך גישור, שעתיד להתקיים בחודש מאי, והחברה תיתן את עמדתה המפורטת במסגרת זו. החברה בשום שלב לא אישרה כי המבוטחת עונה על הגדרת תשישות נפש, אלא את תביעתה על מוגבלות בביצוע פעולות יומיום. בבדיקה החוזרת נמצא כי לא קיימת מוגבלות כזאת, ולכן הופסקו התשלומים”.

התיק נדון בימים אלה בבית משפט השלום בהרצליה, טרם הוגש כתב הגנה.

עו”ד רפאל אלמוגhttps://www.rlaw.co.il  הינו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג – שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית, וכן מרצה לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים ע”ש חיים שטריקס – המכללה למנהל.

שתפו את הכתבה

תגובות

{{ reviewsTotal }}{{ options.labels.singularReviewCountLabel }}
{{ reviewsTotal }}{{ options.labels.pluralReviewCountLabel }}
{{ options.labels.newReviewButton }}
{{ userData.canReview.message }}

כתבות נוספות

במרפאת אורתופדית ילדים אנו מטפלים במגוון בעיות אורתופדיות אקוטיות, מולדות או התפתחותיות וכן במחלות בעלות מרכיבים הקשורים למערכת השריר, השלד ומערכת העצבים

ה׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 11/07/2024

הלבלב שוכן במעמקי חלל הבטן ומיקומו המדויק עשוי להשתנות מאדם לאדם. עובדה זו, לצד המחסור בסמנים ביולוגיים ובשיטות דימות רגישות מספיק, הן הסיבות לכך שגידולים סרטניים בלבלב

ה׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 11/07/2024

“מטר על מטר” נוסד ב-2008 בהשראת האמונה שבשירה טמון כוח אישי וחברתי גואל. עוצמה זו באה לידי ביטוי בין השאר הודות לתביעה עמוקה מהשירה להפוך את המטר על מטר שלנו למרחב

ה׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 11/07/2024

שנה לאחר מותה הטראגי של הדוגמנית קארין באומן ז”ל, בגיל 35 בלבד, הגישה אמה, יהודית באומן-תבורי, קובלנה למשרד הבריאות, בדרישה להורות על פתיחה בחקירה נגד המרכז הרפואי

ה׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 11/07/2024

תערוכה של קבוצת “סטודיו שיתופי” אשר נוצרה בעקבות שהות אמנים במרכז לאמנות דיגיטלית במשך שנתיים בהן פיתחו יצירה משותפת וחדשה

ה׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 11/07/2024

פרוייקטים חדשניים של יזמות וחדשנות ברפואה במסגרת”חממת דיסקונט ליזמות וחדשנות” בסורוקה

ה׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 11/07/2024

“אאוטסיידרית: ניחוחות של תקווה” מאת אלמה סול בהוצאת ספרי ניב, הוא רומן מרגש שמציג את סיפור חייה של אלמה כאאוטסיידרית מבחינה תרבותית ומסורתית בעלת אופי ואופק מחשבה שונה

ה׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 11/07/2024

לצד המשך המלחמה ובתקווה לשובם של החטופים, החל החופש הגדול ואתו מאות אלפי ילדים שישתתפו באירועים, טיולים וקייטנות שחלקם יערכו בשמש. לרגל החופשה הארוכה

ה׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 11/07/2024

מרכזי חוסן בצפון (יישובי גליל מזרחי וגליל מערבי): עברית – 04-6900603 ערבית – 04-7702649 רוסית – 04-7702650 אנגלית – 04-7702651

ד׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 10/07/2024

מחוות ליהודה עמיחי, דוד אבידן, יונה וולך, א”ב יהושע, חזי לסקלי, דן מירון, ק.צטניק, יואל הופמן, אהרן שבתאי, שמעון אדף ומירון ח. איזקסון

ד׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 10/07/2024

הורי העובר, יפוצו על ידי רמב”ם בסכום כולל בסך 850 אלף שקלים. את ההורים ייצגה עו”ד טלי טרייבנד העוסקת בתביעות רשלנות רפואית

ד׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 10/07/2024

תל-חי כיתות אמן בינלאומיות לפסנתר לשנת 2024 בניהולו המוסיקלי של פרופ’ עמנואל קרסובסקי יתקיימו השנה בתאריכים 4-16 באוגוסט בקונסרבטוריון הישראלי למוסיקה, ע”ש לין ותד אריסון

ד׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 10/07/2024

“כרמל הוא בי”ח נמרץ ומתחדש עם מרכזי מצוינות מובילים ועם צוות שיש לו ברק עיניים. כרמל ימשיך להתפתח לקראת המעבר לביה”ח החדש בק.אתא תוך פיתוח יכולות טכנולוגיות מתקדמות הובלה

ד׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 10/07/2024

האירוע כולל מופע סוחף בין כרמי המשק הכולל קטעים מרפרטואר הלהקה ובמהלכו יזמינו את הקהל להצטרף ולרקוד איתם

ד׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 10/07/2024

ארגון המנתחים הפלסטים אסתטיים בישראל: “התוצאות הגלובליות מצביעות על מגמה שאנחנו רואים גם כאן בארץ”

ד׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 10/07/2024

כללית מחוז צפון מרחיבה את שירותיה הרפואיים בעיר צפת ולאחרונה נפתח שירות חדש, ייעוץ על ידי כירורג ילדים, ד”ר יבגני ילונין, מומחה בכירורגיה כללית ומומחה בכירורגית ילדים ממרכז רפואי

כ״ד בסיון ה׳תשפ״ד – 30/06/2024

Acino מקבלת את הזכויות המסחריות עבור EXBLIFEP®(צפיפים/אנמטאזובאקטם) במדינות החברות במועצת שיתוף הפעולה של המפרץ (GCC) ודרום אפריקה

כ״ד בסיון ה׳תשפ״ד – 30/06/2024

דינה תושבת חיפה בת ה 60 אובחנה עם גידול סרטני ממאיר בראש הלבלב. צוות המערך הכירורגי בכרמל בהובלת פרופ’ ריאד חדאד ניתח אותה באמצעות רובוט הדה וינצ’י ניתוח מורכב במשך 6 שעות

כ״ד בסיון ה׳תשפ״ד – 30/06/2024

בהנחיית אפרת שהם, מרצה בעמיתים לזכויות, שיזם מרכז יה”ל חדרה ההרצאה הינה ללא תשלום, מיועדת למתמודדים ובני משפחה ותתקיים בים שלישי 02/07/2024 בשעה 17:00 בזום

כ״ד בסיון ה׳תשפ״ד – 30/06/2024

הרשמו לאתר

שם פרטי*
שם משפחה*
אימייל*
טלפון
שם משתמש(באנגלית בלבד)*
סיסמא*
אימות סיסמא*
דילוג לתוכן