הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי (580)
הודעה על פגיעה למי שנפגע בפעולת איבה.
בקשה לתשלום תגמולים והטבות לאלמן/ה שנישא/ה (583)
הטופס מיועד לאלמן/ה נפגעי פעולות איבה שנשא/ה ולא קבל עד היות תגמולים.
תביעה לתגמולים למשפחות הנספים בפעולות איבה (584) / Claim of Compensation for the Family of a Victim of a Hostile Act
טופס תביעה לתגמולים למשפחות הנספים בפעולות איבה - הטופס בשפה האנגלית.
הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי (597) / Notice of Injury in a Hostile Act
בקשה לקבלת פיצוי עבור טיפול רפואי ועבור אובדן כושר השתכרות לנפגע פעולות איבה - הטופס בשפה האנגלית.
אישור חיים (588)
הטופס מיועד לנפגעי איבה ומשפחות שכולות המתגוררים בחו"ל ונדרשים למלא את הטופס פעם בשנה על מנת להוכיח כי הינם בחיים.
הצהרה לצורך קבלת תגמול טיפול רפואי (594)
מיועד לעובדים עצמאיים נפגעי פעולות איבה, שפגיעתם אושרה ע"י הרשות המאשרת ואשר בתקופה שלאחר הפגיעה לא יכלו לעבוד. במצב זה יכול הנפגע לתבוע תגמול טיפול רפואי.
הצהרה בדבר תוספת תגמול לשכול מחוסר פרנסה (586)
בקשה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות (581)
הטופס מיועד לנפגעי איבה (לאחר תקופת אי-הכושר ותשלום התגמול לטיפול רפואי), שנותרו נכים בגופם או בנפשם ורוצים להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות.
תביעה לתגמולים למשפחות הנספים בפעולות איבה (582)
בקשה לפיצוי עבור משפחות של נפגעי פעולות איבה.
תביעה לתגמול מחוסר פרנסה/נצרך/פרישה מוקדמת (379)
מיועד לנכים בדרגת נכות של לפחות 20% אשר אינם מסוגלים לפרנס עצמם (תגמול איבה רגיל אינו תגמול מחליף שכר). במקרים מיוחדים יכולים להגיש בקשה גם נכים שטרם נקבעה להם נכות בוועדה רפואית אך רופא המוסד העריך על סמך החומר הרפואי בתיק כי עתידה להקבע להם דרגת נכות מעל 20%.
רישום ל"ערב שרים לזכרם"
כתב ויתור סודיות רפואית (7107)
טופס תביעה לתשלום מענק גיל 30/נישואין ליתום (600)
הטופס נועד ליתומים של חלל פעולות איבה המבקשים לקבל על פי החוק מענק לרגל נישואין או בהגיעם לגיל 30 (אם טרם נישאו).
תביעה להכרה לצורך החזר כספי לנזק שנגרם לאביזר רפואי משקפיים, מכשירי שמיעה (605)
הטופס מיועד למי שעקב אירוע של פעולת איבה, נגרם נזק לאבזר רפואי שלו (לא פגיעה בגוף). מדובר באביזר, כגון משקפיים, מכשירי שמיעה, שהתובע היה נזקק להם עוד קודם לאירוע האיבה. ההחזר יבוצע לאחר הכרת הרשות המאשרת באירוע כאירוע איבה, ועל פי תעריפים של משרד הבריאות.
בקשה לדיון מחדש על סמך סעיף 33 לחוק הנכים תגמולים ושיקום (604)
טופס זה מיועד לנפגעי פעולות איבה, שחלה החמרה במצבם, והם מבקשים שיקבעו להם מחדש את אחוזי הנכות הרפואית שלהם. לידיעתך, אפשר לערער על החלטת הוועדה הרפואית האחרונה בתוך 6 חודשים בלבד. לאחר מועד זה אין עוד אפשרות לערער על ההחלטה, ויש להגיש בקשה לבדיקה מחדש בטופס זה.
-2.jpg)
-1.jpg)
-5.jpg)