Facebook
Twitter
Email
WhatsApp

פגיעה קשה ומקוממת במבוטחי הסיעוד מצד המדינה

עו”ד רפאל אלמוג ועו”ד יואב גפני, 21/08/2023, צילום: אופיר הייב

החלטת רשות שוק ההון להאריך את תקופת ההמתנה בפוליסות הסיעוד של הקופות לחצי שנה ולקצץ בתגמולי הביטוח היא מהלך תמוה, שיותיר קשישים ומבוטחי סיעוד רבים בפני שוקת שבורה

כותרות העיתונות בשבוע החולף נשאו עימן בשורה מפתיעה ומרה עבור מבוטחי פוליסות הסיעוד הקבוצתיות של קופות החולים: רשות שוק ההון, המשמשת כמפקחת על הביטוח, הודיעה על כוונתה להרע משמעותית את תנאי פוליסות הסיעוד למבוטחי קופות החולים, שתיכנס לתוקף בעוד כשלושה חודשים. ההרעה מתבטאת בעיקר בהארכת תקופת ההמתנה לזכאים לתגמולי ביטוח: מחודשיים לחצי שנה, ובקיצוץ סכום התגמולים החודשי בכ-10 אחוזים: מ-6,100 ש”ח ל-5,500 ש”ח (במדרגת הפיצוי הגבוהה).

כפי שנסביר להלן, מדובר בהחלטה תמוהה ביותר של הרגולטור. החלטה זו טומנת בחובה השלכות חמורות עבור מבוטחי הסיעוד של הקופות, המהווים רוב מכריע מקרב מבוטחי הסיעוד בישראל ומונים מיליוני אנשים. בייחוד יש לציין לרעה את הארכת תקופת ההמתנה פי שלושה(!) – מהלך השולל תגמולי ביטוח למשך חודשים ארוכים מחולים סיעודיים הזקוקים לכך באופן בהול ונואש.

הרשות נימקה את החלטתה בכך שקיים חשש ליציבות הקרנות שבהן נצברים הכספים המיועדים למבוטחים, ואולם לא ברור כלל ועיקר כיצד עומד נימוק זה בתוקפו.

ראשית, ההון העצום המוחזק בידי חברות הביטוח שעומדות מאחורי הפוליסות לבטח יכול לשמש כגיבוי לקרנות. שנית, ניתן היה לבחור בפתרונות חלופיים שהמבוטחים יוכלו לספוג ביתר קלות, כגון העלאה מתונה של פרמיות הביטוח (בעיקר לשכבות הגיל הצעירות) או קיצוץ מתון יותר של תגמולי הביטוח, ללא הארכת תקופת ההמתנה.

מעשה כבשת הרש: פגיעה חמורה במבוטחים שידיהם כבולות גם כך

על מנת להבין את מלוא חומרתה של ההחלטה העדכנית של רשות שוק ההון, חשוב לבחון אותה בהקשרה הרחב ולהביא בחשבון את המגבלות הקשות שחלות גם כך על הציבור בכל הנוגע לביטוחים הסיעודיים.

לפני הכול חובה להזכיר, כי החל משנת 2019 חברות הביטוח כבר לא משווקות ביטוחי סיעודי פרטיים. בנוסף, הרגולטור אסר לשווק ביטוחי סיעוד קבוצתיים, אלא רק באמצעות קופות החולים. כך נוצר המצב דהיום, שלפיו לא ניתן עוד לרכוש ביטוח סיעודי פרטי, והביטוח הסיעודי היחיד שניתן כיום להצטרף אליו הוא הביטוח האחיד דרך קופות החולים. ההבדלים היחידים בין חברות הביטוח הם פרמיות וטיב השירות.

מאחר שמדובר בפוליסות אחידות, למבוטחים אין אפשרות לשאת ולתת על תנאי הביטוח. המשמעות היא שלציבור אין כיום שום יכולת מיקוח מול הקופות וחברות הביטוח. המבוטחים נתונים למעשה כבני ערובה בידי גורמים אלה ונאלצים לספוג כל גזירה שנכפית עליהם במסגרת ביטוחי הסיעוד האחידים. והנה צצה ועולה הבעיה העיקרית בביטוחים אלה, היחידים שניתן כיום לרכוש: הרגולטור הוא הקובע, וברצותו ישתנו התנאים. המבוטחים תמיד יהיו הצד החלש בעסקה, כיוון שאין כל ערובה לכך שהרגולטור ידאג למבוטחים דווקא. הגזירה הנוכחית הוא דוגמה מאלפת לכוחו של הרגולטור, ובעיקר כיצד הרגולטור דואג בראש ובראשונה לתאגידי הביטוח על חשבונם של המבוטחים השבויים.

יתר על כן, פוליסות הסיעוד של הקופות הן גם כך פוליסות בסיסיות שמציעות למבוטחים תקופת תשלום תגמולים מוגבלת של חמש שנים בלבד וסכום תגמולי חודשי מצומצם, שבדרך כלל אינו מספיק לכיסוי ההוצאות הכבדות הכרוכות בטיפול סיעודי.

כך, סכום התגמולים החודשי המקסימלי שנקבע במקור בפוליסות האחידות עמד על 5,500 ש”ח  בלבד למבוטחים השוהים בבית, וכיום, בטרם כניסת הקיצוץ החדש לתוקף, הוא עומד על 6,100 ש”ח, לאחר הצמדה למדד. כמו כן, סכום זה תקף רק לגבי מבוטחים שהצטרפו לפוליסה עד גיל 49. לעומת זאת מבוטחים שהצטרפו לפוליסה בין גיל 50 ל-59 זכאים לסכום חודשי של 4,500 ש”ח בתוספת הצמדה ואילו מבוטחים שהצטרפו לפוליסה מגיל 60 ומעלה זכאים רק ל-3,500 ש”ח בתוספת הצמדה.

למעשה, ניתן להניח שנכון להיום דווקא המבוטחים הקשישים ביותר הצטרפו לפוליסות האחידות בגיל מאוחר יחסית, מאחר שהקופות החלו לשווק פוליסות אלה באופן אינטנסיבי רק בסמוך לתחילת האלף השלישי. כך יוצא שדווקא אותם מבוטחים שנתונים בסיכון גבוה במיוחד להפוך לסיעודיים, זכאים לתגמולי הביטוח הנמוכים ביותר.

ואם לא די בכך, הרי שבמסגרת התיקון הנוכחי, נקבע גם שתידחה לינואר 2028 כניסתו לתוקף של מסלול “הרובד המורחב”, שאמור היה להקנות למבוטחי הפוליסות האחידות אפשרות לשדרג משמעותית את תנאי פוליסת הבסיס מבחינת משך הכיסוי וגובה התגמולים. מסלול זה אמור היה להיות מופעל כבר ב-2023 עם חידושן הקרב של פוליסות הסיעוד אחידות, אך הנה, מסתבר שגם חלופה זו נגזלה מהם לעת עתה.

לפיכך, בהינתן מכלול הנסיבות שנמנו לעיל, יוצא שהגזירות החדשות מבית הרגולטור הן בבחינת נישול כבשת הרש והענשה כפולה ומכופלת של המבוטחים, ובייחוד של אוכלוסיית הקשישים. לא רק שמדובר בהרעת תנאים בפוליסות שממילא מקנות למבוטחים כיסוי מצומצם, אלא גם במהלומה כפויה שאין לציבור שום דרך לעקוף אותה, בהיותו נתון לחסדי ההסדר הקבוצתי של הקופות ובהיעדר כל חלופה אחרת לביטוחי סיעוד.

מדובר, למעשה, בהפרה בוטה ובלתי-הוגנת של המחויבות המשפטית החוזית של חברות הביטוח והקופות כלפי המבוטחים, אשר רכשו את ביטוחי הסיעוד של הקופות ושילמו עבורם פרמיות, לעיתים במשך שנים ארוכות, מתוך הסתמכות על תנאיהן המקוריים, ואשר לעיתים אף ויתרו בשל כך על רכישת ביטוח פרטי, כשעוד ניתן היה לעשות זאת.  אכן, מדובר ללא ספק בהפרת אמון מצד הרגולטור כלפי הציבור ומהלך שעומד בסתירה חזיתית לאחריות המוטלת על הרגולטור להגן על האינטרסים של הציבור, המשולל כל כוח מיקוח בתחום ביטוחי הסיעוד, אל מול לובי חזק וכוחני של חברות הביטוח והקופות השולטות בשוק. אכן, דוגמה מובהקת למטבע הלשון “בעל המאה הוא בעל הדעה”.

חשש מגירעון? עדיין ישנן חלופות הוגנות וראויות בהרבה

חברות הביטוח קובלות מזה שנים על הפגיעה ברווחיהן עקב העלייה הניכרת בשיעור תביעות הסיעוד המוגשות להן. אך האם הדבר מצדיק לאפשר להן לסגת באופן כה בוטה מהתחייבויותיהן  כלפי המבוטחים, בחסות הרגולטור במסגרת התיקון שבנדון? כאמור, לעמדתנו, התשובה היא חד-משמעית: לא.

ראשית, בטענת חברות הביטוח בדבר הפגיעה ברווחיהן יש הרבה מן הדמגוגיה, אם לא רק דמגוגיה, וכך גם בטענה בדבר החשש מפני יציבות הקרנות המיועדות למבוטחי הסיעוד. גם אם אכן קיים חשש לגירעון בקרנות עצמן, אין הצדקה לראות בהן את המקור הבלעדי שעומד לרשות חברות הביטוח לצורך כיסוי התחייבויותיהן למבוטחים. שוק הביטוח נשלט כיום על ידי מספר מצומצם יחסית של חברות ביטוח משגשגות, שהספיקו לצבור בקופותיהן הון עתק וממשיכות לשמור על רווחיות גבוהה, למרות גידול במספר תביעות הסיעוד שעומדות לפתחן. לכן, במקום קיצוץ בתמורה למבוטחים, בהחלט ראוי ומתבקש יותר לחייב את חברות הביטוח לגבות את הקרנות ולספק כיסוי למבוטחים באמצעות ההון הנוסף העומד לרשותן.

שנית, גם אם נניח שיש מקום ל”הידוק חגורה” במסגרת ביטוחי הסיעוד, עדיין נראה שהרגולטור בחר בפתרון בלתי-מידתי במובהק, ובייחוד בעניין תקופה ההמתנה.

יש לזכור כי תקופת ההמתנה מתחילה להיספר מהמועד שבו המבוטח הפך לסיעודי, וכי במהלך תקופה זו לא זו בלבד שהוא אינו זכאי לתגמולים חרף היותו סיעודי, הוא גם מחויב להמשיך ולשלם את דמי הביטוח (הפרמיות), שכיום לקשישים עולה כ-280 ש”ח בחודש (למעלה מ-10% מקצבת זקנה ממוצעת!). שילוש תקופה זו מחודשיים לחצי שנה, לא רק שיעמיד מבוטחי סיעוד רבים במצוקה קשה, אלא עלול גם להוביל לכך שרבים מהם ילכו לעולמם עוד בטרם יספיקו לקבל ולו שקל אחד מהתגמולים, בייחוד כשמדובר במבוטחים קשישים הסובלים משלל בעיות רפואיות. וחמור מכך: מהלך זה אף עלול להחיש את פטירתם של מבוטחים סיעודיים עקב העדר נגישות לטיפול נאות.

כמובן ובמקביל, גם קיצוץ של עשרה אחוזים בסכום התגמולים החודשי פוגע באופן ניכר במבוטחים ובייחוד במבוטחים המוחלשים ודלי האמצעים יותר. פגיעה זו אף מקבלת משמעות יתרה על רקע המשבר הכלכלי המחריף בימים אלה והעלייה התלולה ביוקר המחייה.

לעומת זאת, בהחלט עולים על הדעת מתווים ראויים ומתונים בהרבה שעומדים לרשות הרגולטור לצורך שמירה על יציבות קרנות מבוטחי הסיעוד.

למשל, במקום הארכת תקופת ההמתנה וקיצוץ התגמול החודשי במאות שקלים, ניתן היה לאפשר למבטחות ולקופות לגבות מהמבוטחים פרמיות גבוהות יותר, ואף לעשות זאת בשיטה מדורגת, כלומר להעלות את הפרמיות בשיעור ניכר יותר בקרב המבוטחים הצעירים יחסית, שמשלמים ממילא פרמיות נמוכות ולאורך זמן ממושך יותר. כך, למשל, ניתן גם היה לחייב בדמי ביטוח עבור קטינים, שכיום פטורים מתשלום עד גיל 18. אפילו שקל-שניים על כל ילד (שיכולים למשל להגיע מקצבאות הילדים, בדומה לחיסכון לכל ילד) ישנו את התמונה באופן משמעותי. באופן זה ניתן לחלק את הנזק למבוטחים באופן מבוזר ומאוזן בהרבה, שכן אין ספק כי תוספת של כמה עשרות שקלים לפרמיה מכבידה על המבוטח האינדיבידואלי הרבה פחות משלילת תגמולי הביטוח למשך חצי שנה ומקיצוץ של מאות שקלים בתגמולים עצמם, בעת שהוא שרוי במצב סיעודי.

נוסף על כך, ניתן היה לבחור בפתרון משולב המורכב הן מהעלאה מתונה בפרמיות והן מקיצוץ מתון בתגמולים: למשל, עד לסף של מאה ש”ח לחודש. מצד אחד, המבוטחים יוכלו לספוג קיצוץ  כזה ביתר קלות, ומצד שני, מדובר בחיסכון משמעותי כולל מבחינת חברות הביטוח.

ניתן היה גם, רחמנא ליצלן, לפגוע דווקא בכיסן של חברות הביטוח ולא בכיסם של המבוטחים הסיעודיים, בדרך של הקטנת הרווחיות של חברות הביטוח. חברות הביטוח לא יקרסו אם ירוויחו קצת פחות מביטוחי הסיעוד. להערכתנו הדבר אף יגביר את התחרות ובסופו של דבר ישפר את השירות לציבור.

אין בטיוטת החוזר או בדברי ההסבר כי התייחסות לאפשרות של הלאמת ביטוחי הסיעוד על ידי המדינה, וניהול ענף ביטוחי זה על ידי חברת הביטוח הממשלתית או על ידי המוסד לביטוח לאומי. והרי מדובר על ניסיון להציל את הענף, הלא כך? ראוי עוד לציין, כי אין בטיוטת החוקר או בדברי ההסבר נתונים חשבונאיים שניתן יהיה לבדוק ולחקור. אין לנו ספק כי במשרדי הממשלה יושבים אנשים מוכשרים וטובים שבדקו את הנתונים. ובכל זאת, כאשר מדובר בפגיעה כל כך אנושה בציבור חלש ושבוי – מן הראוי היה כי לציבור יינתן מסד עובדתי נרחב יותר ומקיף יותר מ”תאמינו לנו זה המצב”.

עמדת הרגולטור נמצאת כעת בשלב של קבלת הערות הציבור. נותר, אפוא, לקוות כי הציבור יתעשת ויביע התנגדותו הנחרצת למהלך המתוכנן, וכי הרגולטור יתעשת ויבחר בדרך אחרת, תוך מתן משקל מכריע בהרבה לאינטרס הציבורי ולמצוקה הקשה הצפויה להיגרם למבוטחי הסיעוד עקב הרעת התנאים החדשה שנגזרה עליו.

בכוונת הכותבים, עורכי הדין רפאל אלמוג ויואב גפני, לפנות לידי רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון בבקשה טרם פניה לערכאות השיפוטיות, לשקול מחדש את צעדיה ולהימנע מהוצאת ההוראות שבנדון אל הפועל, לחזור אל שולחן הדיונים ולגבש הוראות חדשות שיהיה בהן כדי לצמצם למינימום את הפגיעה בציבור מבוטחי הסיעוד.

עו”ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוגשפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית, וכן מרצה לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים ע”ש חיים שטריקס – המכללה למנהל.

שתפו את הכתבה

תגובות

{{ reviewsTotal }}{{ options.labels.singularReviewCountLabel }}
{{ reviewsTotal }}{{ options.labels.pluralReviewCountLabel }}
{{ options.labels.newReviewButton }}
{{ userData.canReview.message }}

כתבות נוספות

במרפאת אורתופדית ילדים אנו מטפלים במגוון בעיות אורתופדיות אקוטיות, מולדות או התפתחותיות וכן במחלות בעלות מרכיבים הקשורים למערכת השריר, השלד ומערכת העצבים

ה׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 11/07/2024

הלבלב שוכן במעמקי חלל הבטן ומיקומו המדויק עשוי להשתנות מאדם לאדם. עובדה זו, לצד המחסור בסמנים ביולוגיים ובשיטות דימות רגישות מספיק, הן הסיבות לכך שגידולים סרטניים בלבלב

ה׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 11/07/2024

“מטר על מטר” נוסד ב-2008 בהשראת האמונה שבשירה טמון כוח אישי וחברתי גואל. עוצמה זו באה לידי ביטוי בין השאר הודות לתביעה עמוקה מהשירה להפוך את המטר על מטר שלנו למרחב

ה׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 11/07/2024

שנה לאחר מותה הטראגי של הדוגמנית קארין באומן ז”ל, בגיל 35 בלבד, הגישה אמה, יהודית באומן-תבורי, קובלנה למשרד הבריאות, בדרישה להורות על פתיחה בחקירה נגד המרכז הרפואי

ה׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 11/07/2024

תערוכה של קבוצת “סטודיו שיתופי” אשר נוצרה בעקבות שהות אמנים במרכז לאמנות דיגיטלית במשך שנתיים בהן פיתחו יצירה משותפת וחדשה

ה׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 11/07/2024

פרוייקטים חדשניים של יזמות וחדשנות ברפואה במסגרת”חממת דיסקונט ליזמות וחדשנות” בסורוקה

ה׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 11/07/2024

“אאוטסיידרית: ניחוחות של תקווה” מאת אלמה סול בהוצאת ספרי ניב, הוא רומן מרגש שמציג את סיפור חייה של אלמה כאאוטסיידרית מבחינה תרבותית ומסורתית בעלת אופי ואופק מחשבה שונה

ה׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 11/07/2024

לצד המשך המלחמה ובתקווה לשובם של החטופים, החל החופש הגדול ואתו מאות אלפי ילדים שישתתפו באירועים, טיולים וקייטנות שחלקם יערכו בשמש. לרגל החופשה הארוכה

ה׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 11/07/2024

מרכזי חוסן בצפון (יישובי גליל מזרחי וגליל מערבי): עברית – 04-6900603 ערבית – 04-7702649 רוסית – 04-7702650 אנגלית – 04-7702651

ד׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 10/07/2024

מחוות ליהודה עמיחי, דוד אבידן, יונה וולך, א”ב יהושע, חזי לסקלי, דן מירון, ק.צטניק, יואל הופמן, אהרן שבתאי, שמעון אדף ומירון ח. איזקסון

ד׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 10/07/2024

הורי העובר, יפוצו על ידי רמב”ם בסכום כולל בסך 850 אלף שקלים. את ההורים ייצגה עו”ד טלי טרייבנד העוסקת בתביעות רשלנות רפואית

ד׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 10/07/2024

תל-חי כיתות אמן בינלאומיות לפסנתר לשנת 2024 בניהולו המוסיקלי של פרופ’ עמנואל קרסובסקי יתקיימו השנה בתאריכים 4-16 באוגוסט בקונסרבטוריון הישראלי למוסיקה, ע”ש לין ותד אריסון

ד׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 10/07/2024

“כרמל הוא בי”ח נמרץ ומתחדש עם מרכזי מצוינות מובילים ועם צוות שיש לו ברק עיניים. כרמל ימשיך להתפתח לקראת המעבר לביה”ח החדש בק.אתא תוך פיתוח יכולות טכנולוגיות מתקדמות הובלה

ד׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 10/07/2024

האירוע כולל מופע סוחף בין כרמי המשק הכולל קטעים מרפרטואר הלהקה ובמהלכו יזמינו את הקהל להצטרף ולרקוד איתם

ד׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 10/07/2024

ארגון המנתחים הפלסטים אסתטיים בישראל: “התוצאות הגלובליות מצביעות על מגמה שאנחנו רואים גם כאן בארץ”

ד׳ בתמוז ה׳תשפ״ד – 10/07/2024

כללית מחוז צפון מרחיבה את שירותיה הרפואיים בעיר צפת ולאחרונה נפתח שירות חדש, ייעוץ על ידי כירורג ילדים, ד”ר יבגני ילונין, מומחה בכירורגיה כללית ומומחה בכירורגית ילדים ממרכז רפואי

כ״ד בסיון ה׳תשפ״ד – 30/06/2024

Acino מקבלת את הזכויות המסחריות עבור EXBLIFEP®(צפיפים/אנמטאזובאקטם) במדינות החברות במועצת שיתוף הפעולה של המפרץ (GCC) ודרום אפריקה

כ״ד בסיון ה׳תשפ״ד – 30/06/2024

דינה תושבת חיפה בת ה 60 אובחנה עם גידול סרטני ממאיר בראש הלבלב. צוות המערך הכירורגי בכרמל בהובלת פרופ’ ריאד חדאד ניתח אותה באמצעות רובוט הדה וינצ’י ניתוח מורכב במשך 6 שעות

כ״ד בסיון ה׳תשפ״ד – 30/06/2024

בהנחיית אפרת שהם, מרצה בעמיתים לזכויות, שיזם מרכז יה”ל חדרה ההרצאה הינה ללא תשלום, מיועדת למתמודדים ובני משפחה ותתקיים בים שלישי 02/07/2024 בשעה 17:00 בזום

כ״ד בסיון ה׳תשפ״ד – 30/06/2024

הרשמו לאתר

שם פרטי*
שם משפחה*
אימייל*
טלפון
שם משתמש(באנגלית בלבד)*
סיסמא*
אימות סיסמא*
דילוג לתוכן