ללא הגבלה - אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות - רפאל אלמוג 05-02-2020
ללא
הגבלה
  אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות האינדקס המרכזי
לנכויות ומוגבלויות
1
1
אוכל ותזונה  |  בריאות ונפש   בארץ  התנדבות-קהילה  |  חוק ומשפט  ספורט נ"פ  |  רפואה משלימה   כניסה לאינדקס  |  פרסום באתר  | חיפוש
1
1
1

תביעה נגד "הראל": חייבה הורים לרשום את ילדיהם לביטוח סיעודי הניתן בחינם מבלי לידעם

הורים לילד במצב סיעודי כבן 9 תובעים מ"הראל" ומ"כללית" להכיר בבנם כמבוטח חרף אי-רישומו


מערכת, 05/02/2020, צילום: אופיר הייב ו-Piqsels
 


 
תביעה שהוגשה בימים אלה נגד 'הראל' חברה לביטוח וקופ"ח כללית, חושפת התנהלות חריגה וצינית, והנהגת נוהל פסול ע"י חברת הביטוח 'הראל' וקופ"ח כללית  – כך לפחות טוען עוה"ד רפאל אלמוג אשר הגיש את התביעה.

התובעים, הוריו של ילד כבן 9, השרוי זה חמש שנים במצב סיעודי, פנו לקופת חולים כללית, על מנת לממש את זכאות בנם לביטוח סיעודי, הניתן לו על פי חוק בחינם מעת לידתו.

למלוא זוועתם, נודע להורים כי בנם כלל אינו נכלל בביטוח הקופה, משום שלא פנו ביוזמתם לרושמו לביטוח זה לאחר לידתו.

לדברי עוה"ד אלמוג, הנוהל שהנהיגה חברת 'הראל' כלפי ילדי עמיתי קופת חולים כללית הינו חריג ומנוגד לחוק, וננקט בניגוד לנעשה בקופות אחרות.

לדברי עו"ד אלמוג, ב'הראל' כלל לא טרחו ליידע את עמיתי הקופה כי ילדיהם לא נכללים בביטוח הסיעודי החינמי, ולמעשה, ייתכן ועשרות אם לא מאות אלפי ילדים עלולים למצוא את עצמם מחר לא מכוסים ביטוחית, למרות שהוריהם סמוכים ובטוחים כי הם נהנים מביטוח סיעודי בחינם.

עו"ד אלמוג מציין בתביעה, כי מאז 2019 נוהג פסול זה שונה – והקופה אף הודיעה על כך לעמיתיה.

במסגרת התביעה אותה הגיש בשם ההורים נגד 'הראל' וקופת חולים 'כללית', דורש עו"ד אלמוג שחברת הביטוח תכיר באחריותה לגורל ילדם של התובעים, לעבר ולעתיד, ותשלם ריבית עונשית על התנהלותה חסרת תום הלב. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב.

על פי התביעה, מ', יליד נובמבר 2010, שרוי במצב סיעודי קשה החל מינואר 2014, כשהוא נזקק לעזרה מלאה בביצוע פעולות יומיומיות פשוטות, בין היתר לעזרה צמודה ומלאה באכילה. הוא סובל  מקושי בניידות, ברחצה, בהלבשה ובשליטה על הסוגרים, וכן מקשיים רגשיים ומגבלות קוגניטיביות קשות. הוא תלוי לחלוטין בעזרת הזולת וזקוק לעזרה מלאה 24/7.

המוסד לביטוח לאומי (המל"ל) הכיר במצבו הסיעודי הקשה, ומשלם לו גמלת ילד נכה בשיעור מקסימלי של 188%. אמו של הילד מבוטחת החל מאוגוסט 2,000 בביטוח הסיעוד הקולקטיבי של חברי קופ"ח כללית ב"הראל חברה לביטוח", כאשר על פי תנאי הפוליסה, קטינים עד גיל 18 החברים בקופ"ח כללית אינם נדרשים לתשלום פרמיות עבור הכיסוי הביטוחי.

למרות שהילד חבר בקופ"ח כללית מרגע לידתו, וכאמור לא נדרש לתשלום פרמיות, הופתעו הוריו לגלות לראשונה, בבירור שערכו בשנת 2014, כי הוא לא נכלל במסגרת רשימת המבוטחים בפוליסה.

בירור ההורים העלה, כי למרות שהכיסוי הביטוחי עבור קטינים חברי הקופה אינו כרוך בתשלום דמי ביטוח עד גיל 18, כדי ליהנות מהכיסוי הביטוחי דרשה חברת 'הראל' הצטרפות יזומה.

"בשום שלב לא נמסר לתובעים ע"י מי מהנתבעים כי נדרשת הצטרפות יזומה, אף שמוטלת על אלו חובת גילוי מוגברת, שעה שעסקינן במערכת יחסים שאינה נהירה לציבור הצרכנים," טוען עו"ד רפאל אלמוג ממשרד עוה"ד אלמוג שפירא. "על מנת לשלול כיסוי ביטוחי או להתנות אותו בדרישה כלשהי, נדרשת בהירות וחובת יידוע. כלל ידוע הוא כי חוזי ביטוח מחייבים חובת גילוי מוגברת לגבי תנאי הפוליסה, וקל וחומר חלה חובת הגילוי המוגברת ביחס לתנאי זכאות בפוליסה."

לדברי עו"ד אלמוג, "התנהלות פסולה וחסרת תום לב זו שונתה ותוקנה עם השנים, כך שהחל מינואר 2019 מבוטחים קטינים באופן אוטומטי ואף נשלחות הודעות על כך לציבור המבוטחים."

עו"ד אלמוג מוסיף וטוען, כי הנוהג "הסמוי" שהיה מונהג לפני ינואר 2019 הותיר מבוטחים רבים כדוגמת התובע ללא כיסוי ביטוחי, ברשלנות או בהפקר חובה חקוקה, והכל "בחוסר תום לב משווע פנים".

בקופות אחרות, על פי התביעה, הוטמע הנוהג לבטח את הילדים באופן אוטומטי עם לידתם שנים רבות קודם לכן.

בתביעה מובאת טיוטת חוזר המפקח על הביטוח מיום 01/05/2018, בנושא ביטוח סיעודי לחברי קופ"ח, בו ביקש המחוקק להוסיף סעיף, הקובע כי "פנתה קופ"ח למבטח בבקשה לצרף חבר קופ"ח עם לידתו, יצרף המבטח את החבר שתחילת תקופת הביטוח תהיה מועד לידתו, בלא צורך בקבלת הסכמתו לצירוף ובלא בחינה של מצב רפואי קודם". מצוין כי קופות החולים אינן גובות דמי ביטוח בגין מבוטחים בגילים אלה ולכן לא נדרשת הסכמת המבוטח. נוהג זה אף הוטמע בפוליסת הביטוח הראשונה של קופ"ח מכבי ב"כלל חברה לביטוח" משנת 2008 – שנתיים טרם לידתו של התובע.

לטענת עו"ד אלמוג, גם בעניינם של התובעים יש להקיש גזירה שווה לעניין הנהוג בתקופה שבה נולד בנם. לדבריו, היה על הנתבעות לבטח את הילד אוטומטית - ואף מבלי לקבל את הסכמת הוריו – בביטוח סיעודי מיד עם לידתו, כפי שצורף ובוטח בפוליסת ביטוח הבריאות אצל הנתבעות. "מובן מאליו שהתובעים היו מבקשים לצרף את בנם לביטוח הסיעודי עם היוולדו, לו היו יודעים שלא מדובר בצירוף אוטומטי, שכן מדובר במוצר ללא עלות אשר מהות התמורה בצידו מובנת מאליה," טוען עו"ד אלמוג. "לפיכך אין כל סיבה מוצדקת או הגיונית להיעדר צירופו."

בתביעה שהגישו הורי הקטין באמצעות עו"ד אלמוג נגד שירותי בריאות כללית והראל חברה לביטוח, מתבקש בית המשפט להורות לנתבעות לנהוג בתובע כאילו הוא מבוטח ממועד לידתו ועד עתה, ובכלל, בביטוח הסיעוד הקולקטיבי המוענק לחברי קופ"ח כללית.

בנוסף, תובע עו"ד אלמוג, בשם ההורים ובנם, תשלום של תגמולי ביטוח לעבר, מינואר 2014 ועד יוני 2019, בתוספת הפרשי ריבית והצמדה בסך כולל של 372,507 שקלים.

עוד מתבקשות הנתבעות בתביעה להמשיך לשלם לתובע את תגמולי הביטוח הסיעודיים על פי חוזה הביטוח באופן מלא בשל היותו במצב סיעודי כמוגדר בפוליסה, ולשאת בתשלום ריבית מיוחדת בשיעור מקסימלי, עקב טענה לחוסר תום לב, ובהוצאות המשפט של התובעים. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בת"א.


עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית, מרצה לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים במסלול האקדמי המכללה למינהל ויועץ משפטי ללשכת סוכני הביטוח בישראל בתחום הבריאות והסיעוד.

 

 
 


 
1
  כל העדכונים 24/7
1
 
1
ברוכים הבאים לחברים החדשים שלנו:

אלווין ישראל  

בזכות  

מכון ויצמן  

עמותת בית חם   

לינק 20

עמותת שכולו טוב 

עמותת הדיסלקטים 


23-03-2020

מס' חולי הקורונה בישראל עלה ל 1,238 חולים. 

 
 
פייסבוק   צור קשר   אודות
 
פרשת השבוע
מפי הבחור ינון דהן היו'
שבת קודש פרשת צו י' ניסן התש"פ
1
 בשיתוף יש לי מותק של תסמותק 
 
 

האינדקס המרכזי
18,919 בעלי עסקים ונותני שירות

1
 
אבחון וטיפול אלטרנטיבי 843
   
אביזרי חבישה 12
   
אביזרי שיקום 36
   
אוסטיאופתיה 33
   
אופטומטריסטים 634
   
אופטיקאים 529
   
אחיות פרטיות 145
   
אירידיולוגיה 20
   
אמבולנס פרטי 142
   
ארומתרפיה 23
   
ביופידבק 17
   
בית לחיים 4
   
בית אבות דיור מוגן 502
   
בתי הבראה והחלמה 13
   
בתי חולים 81
   
בתי חולים לבריאות הנפש 21
   
בי"ח סיעודיים וגריאטריים 99
   
בתי טבע 158
   
בתי מרקחת 819
   
גוף ונפש 422
   
דיאטנים 537
   
הומאופתיה 280
   
הידרותרפיה 51
   
הילינג 265
   
היפנוזה 18
   
הסעות נכים 27
   
השמת עובדים זרים 65
   
ויטמינים 10
   
חיתולים למבוגרים 66
   
טווינא 23
   
טיפול אלטרנטיבי בילדים 44
   
טיפול באמצעות בעלי חיים 43
   
טיפול בעזרת יצירה והבעה 384
   
טיפול בהפרעות זיכרון 7
   
טיפול בהפרעות שינה 16
   
טיפול באמצעות ציורי ילדים 2
   
יועצי תזונה 70
   
כירופרקטיקה 109
   
כירורגיה של היד 28
   
מגנטותרפיה 7
   
מדיטציות 48
   
מוצרים אורטופדיים 295
   
מוקדי עזרה ראשונה 103
   
מכונים רפואיים 526
   
מכשירי שמיעה ואביזרים 194
   
מנגנוני נכים לרכב 16
   
מרחצאות ומעיינות מרפא 6
   
נטורופתיה 235
   
נעליים אורטופדיות 84
   
עורכי דין ביטוח 1043
   
עורכי דין ביטוח לאומי 1218
   
עורכי דין דיני נזיקין 4182
   
עורכי דין רשלנות רפואית 462
   
פודיאטרים 33
   
פיזיותרפיה 381
   
פיזיותרפיה התפתחותית 16
   
פילאטיס 167
   
פלדנקרייז 139
   
פסיכוגריאטריה 2
   
פסיכולוגיה התפתחותית 31
   
פסיכולוגיה שיקומית 39
   
פסיכותרפיה 632
   
פרחי באך 41
   
ציוד ואביזרים לנכים 49
   
קינסיולוגיה 25
   
קלינאי תקשורת 260
   
רולפינג 8
   
רכב חשמלי וקלנועיות 46
   
רכיבה טיפולית 38
   
רפואה סינית 403
   
רפלקסולוגיה 433
   
שיאצו 180
   
שיטת אלבאום 17
   
שיטת אלכסנדר 79
   
שיטת פאולה 31
   
שיקום נכים ונפגעים 165
   
שירותי סיעוד 556
   
תזונה ודיאטות טבעיות 98
   
תרפיה במוסיקה 29
   

אבחון וטיפול אלטרנטיבי אביזרי חבישה אביזרי שיקום אוסטיאופתיה אופטומטריסטים
אופטיקאים אחיות פרטיות אירידיולוגיה אמבולנס פרטי ארומתרפיה
ביופידבק בית לחיים בית אבות, דיור מוגן בתי הבראה והחלמה בתי חולים
בתי חולים לבריאות הנפש בי"ח סיעודיים וגריאטריים בתי טבע בתי מרקחת גוף ונפש
דיאטנים הומאופתיה הידרותרפיה הילינג היפנוזה
הסעות נכים השמת עובדים זרים ויטמינים חיתולים למבוגרים טווינא
טיפול אלטרנטיבי בילדים טיפול באמצעות בע"ח טיפול ע"י יצירה והבעה טיפול בהפרעות זיכרון טיפול בהפרעות שינה
טיפול ע"י ציורי ילדים יועצי תזונה כירופרקטיקה כירורגיה של היד מגנטותרפיה
מדיטציות מוצרים אורטופדיים מוקדי עזרה ראשונה מכונים רפואיים מכשירי שמיעה ואביזרים
מנגנוני נכים לרכב מרחצאות ומעיינות מרפא נטורופתיה נעליים אורטופדיות עורכי דין - ביטוח
עורכי דין - ביטוח לאומי עורכי דין - דיני נזיקין עורכי דין - רשלנות רפואית פודיאטרים פיזיותרפיה
פיזיותרפיה התפתחותית פילאטיס פלדנקרייז פסיכוגריאטריה פסיכולוגיה התפתחותית
פסיכולוגיה שיקומית פסיכותרפיה פרחי באך ציוד ואביזרים לנכים קינסיולוגיה
קלינאי תקשורת רולפינג רכב חשמלי רכיבה טיפולית רפואה סינית
רפלקסולוגיה שיאצו שיטת אלבאום שיטת אלכסנדר שיטת פאולה
שיקום נכים ונפגעים שירותי סיעוד תזונה ודיאטות טבעיות תרפיה במוסיקה  
 
 
כל הדרכים שלכם ליצירת קשר:

                     
חזרה לדף הבית    תנאי שימוש   מדיניות פרטיות   חוק הספאם   אתיקה מקצועית   חוק זכויות יוצרים
                     
פקס: 153-54-7126459   דוא"ל: newslha@gmail.com   כתובת: בן חור 14 באר שבע   הצהרת נגישות   אודות

מדיניות שימוש ב-cookies וכלים אחרים

על מנת לאפשר הפעלתו של האתר באופן מיטבי וכן לשפר את חווייתך מהשימוש בו, יתכן וייעשה שימוש בכלי מסוג "עוגיות" (Cookies), כמו גם ב"כלים אחרים" | יחד עם זאת, הנני נדרשת לאישורך והסכמתך | היה ואם אין רצונך להתיר שימוש בכלים אלו, הנך נדרש/ת להפסיק באופן מיידי שהייתך-שימושך באתר | האמור ד-לעיל' מהווה תמצית "מדיניות השימוש" באתר | את הנסח המלא והמחייב ניתן למצוא בקטגוריה "מדיניות פרטיות".

בכל שאלה ובקשה ניתן לפנות באמצעות
  צור קשר  שבאתר   |   מדיניות פרטיות 


© כל הזכויות שמורות ל: עדי גולן ADI GOLAN  הוקם: 30 נובמבר (11) 2011