אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות - רפאל אלמוג 09-09-2019
אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות   
                   
מבזקים
האתר בשדרוג תודה על סבלנותכם
  חיפוש   פייסבוק   כניסת כותבים   צור קשר
                   
אוכל ותזונה  |  בריאות ונפש  |   בארץ  |   התנדבות - קהילה  |  חוק ומשפט   |  ספורט פראלימפי  |  רפואה משלימה   |  עמותות וארגונים  | >>  כניסה לאינדקס  <<
 

תביעה: הגיעה לביה"ח מאיר ונותחה בלבבה. חברת הביטוח: לא היה אירוע לב - ולכן לא נפצה

תושבת הוד השרון לקתה באירוע לב ועברה השתלת מסתם מן החי. חברת "מנורה" מסרבת לפצותה בטענה שכלל לא עברה אירוע לב על פי תנאי הפוליסה


מערכת, 09/09/2019, צילום: אופיר הייב ו-Canva
 


 
ניסיונות חברות ביטוח לחמוק מפיצוי מבוטחים הופכים למתוחכמים יותר ויותר – כך לפחות נטען בתביעה אותה הגישו עוה"ד רפאל אלמוג ויואב גפני ממשרד אלמוג שפירא, בשם ירקנית מהוד השרון – נגד חברת 'מנורה'.

על פי התביעה לקתה האישה (61) באירוע לב חמור, פונתה לביה"ח מאיר בכפר סבא, ושם עברה ניתוח לב במהלכו הושתל בלבה תותב ביולוגי.
האישה, שרכשה מחברת 'מנורה' פוליסת ביטוח בריאות המבטיחה פיצוי במקרה של מחלות קשות, ובשל אובדן כושר עבודה, פנתה לחברת הביטוח בבקשה לזכות בפיצוי משני הרכיבים הללו.
אך חברת 'מנורה' סירבה לפצותה בשני המקרים.
בנוגע לפיצוי עקב מחלות קשות, סירבה מנורה להעניק לה פיצוי בנימוק שהאישה כלל לא עברה אירוע לב על פי תנאי הפוליסה, וכי השתלת המסתם מן החי נעשה בלבה בשל מום ממנו סבלה מלידה.
בנוסף, טענו במנורה, כי האישה הועברה לפוליסת ביטוח בריאות מסוג חדש שאיננה כוללת פיצוי בגין מחלת הלב בה לקתה.

לדברי עוה"ד אלמוג וגפני, המייצגים את האישה, זהו נימוק מקורי במיוחד, מפני שחברת הביטוח לא ביקשה את רשותה של המבוטחת לעולם לעבור לפוליסה חדשה ומפלה, ולראייה – 'מנורה' טרם העבירה אליו, למרות בקשותיו, את האישור למעבר פוליסה עליו חתומה האישה.
על פי התביעה, חברת מנורה סירבה להכיר גם באובדן כושר העבודה של הירקנית– בנימוק שהיא יכולה, במצבה, לעסוק בעיסוקים אחרים מירקנות.
בצר לה פנתה האישה לעוה"ד רפאל אלמוג, אשר הגיש בשמה תביעה במסגרתה הוא מבקש מבית המשפט להורות ל'מנורה' לפצות את האישה על מחלת הלב בה לקתה, השייכת לרשימת המחלות הקשות בפוליסה, וכן להכיר באובדן כושר העבודה ממנו היא סובלת.
מומחה ברפואה תעסוקתית, ד"ר מריו סקולסקי, אשר חוות דעתוצורפה לתביעה, קובעכי התובעת סובלת מאובדן כושר עבודה מוחלט וקבוע, מפני שאיננה מסוגלת לעמוד במאמצים הפיזיים והמנטליים הנדרשים ממנה כירקנית, ובשל השכלתה הנמוכה – שלא מאפשרת לה לעסוק בעבודות משרדיות המתאימות למגבלותיה. 
ד"ר רוברט הפנר, מומחה לקרדיולוגיה ולרפואה פנימית שבדק את האישה, קבע כי האישה לקתה באוטם שריר הלב בערב הגעתה לחדר מיון בי"ח מאיר."האבחנה של אוטם שריר הלב מושתתת על שלושת המדדים הרשומים במכתב של מנורה מבטחים: כאבי חזה אופייניים, שינויים חדשים בא.ק.ג ועלייה פתולוגית בטרופונין, כפי שהמפקח על הביטוח הגדיר", קבע ד"ר הפנר.
 
לטענת מנורה, בהתאם לייעוץ רפואי פנימי שקיבלה מרופא מטעמה, האירוע הבריאותי אותו עברה האישה אינו עונה להגדרת מקרה הביטוח על פי המצוין בפוליסה. לטענת מנורה, אף קריטריון הנחשב בפוליסה כמעיד על התקף לב לא צוין בתיקה של האישה, וערך הטרופונין - אנזים המופרש לדם כאשר הלב ניזוק באופן בלתי הפיך -  לא עלה לרמה הנדרשת על פי תנאי הפוליסה.
עוד טענו ב'מנורה', כי הניתוח אותו עברה האישה, להחלפת מסתם אורטלי - נערך בשל היצרות חמורה על רקע מום לב מולד מסוג מסתם אורטלי דו צניפי. מצב זה, כך טענו ב'מנורה' - אינו נמנה על רשימת המחלות המכוסות בהתאם לתנאי הפוליסה.
לדברי עוה"ד אלמוג וגפני, חרף אי-ידיעתה של המבוטחת כי הועברה לפוליסת ביטוח חדשה, המקרה בו לקתה עונה הן להגדרה הנוכחית והן להגדרה הקודמת של "אוטם שריר הלב", בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח.
אך מעבר לכך, על פי כללי הדין לדבריו, היה על מנורה לקבל אישור מהמבוטחת להצטרפות לתנאים החדשים. "גם מבחינה משפטית לא ניתן לצרף ל'תנאים חדשים' ולגרוע אגב כך ממצבו של המבוטח", טוען עו"ד אלמוג. "כל הרעיון בצירוף לתנאים חדשיםהוא להטיב עם המבוטח. אחרת, איזה הגיון יש לו להסכים לשינוי החוזה? התשובה ברורה".
האישה נבדקה כאמור על ידי מומחה ברפואה תעסוקתית, ד"ר מריו סקולסקי, שקבע ב-8.11.18 כי היא אינה מסוגלת לשום עבודה הכרוכה במאמץ גופני – לרבות הרמה ונשיאת משאות כבדים, סידור והכנת סחורה, הכנת הזמנות בחנות ועוד. כמו כן, קבע ד"ר סקולסקי, כי בשל מצבה הנפשי היא אינה מסוגלת לעבודה הדורשת עמידה בתנאי מתח נפשי, כושר החלטה מהיר או מאמץ קוגניטיבי או נפשי ניכר.
 
ד"ר סקולסקי קבע כי לא צפוי שיפור משמעותי במצבה בעתיד, ואם יהיו שינוי כלשהו הוא יהיה לכיוון של הרעה במצב. לכן, פסק, מגבלותיה הן לצמיתות. "השילוב של המגבלות הגופניות החמורות והמגבלות הנפשיות, לצד עיסוקה בעיסוק אחד ויחיד במשך שנים וגילה – 62 – כמו גם לימודים של 8 שנים בלבד – הופכים כל אפשרות לשקמה בעבודה אחרת או להסב מקצוע לבלתי אפשרית", דברי ד"ר סקולסקי.
לאור זאת קבע ד"ר סקולסקי, כי יש לראות באישה אי כשירה לעבודה בשיעור של 100%, וכי נשלל ממנה הכושר לעבוד במקצוע בו עבדה עד פברואר 2017 או בכל מקצוע אחר, לרבות עקרת בית – עיסוק המצריך מאמץ גופני – וזאת מפברואר 2017 ולצמיתות.
ד"ר רוברט הפנר, מומחה לקרדיולוגיה ולרפואה פנימית שבדק את האישה, קבע כי האישה לקתה באוטם שריר הלב בערב הגעתה לחדר מיון בי"ח מאיר, ב-17/2/16."האבחנה של אוטם שריר הלב מושתתת על שלושת המדדים הרשומים במכתב של מנורה מבטחים: כאבי חזה אופייניים, שינויים חדשים בא.ק.ג ועלייה פתולוגית בטרופונין, כפי שהמפקח על הביטוח הגדיר", קבע ד"ר הפנר.

בימים אלה פנה עו"ד אלמוג ל"מנורה"כדי לקבל אסמכתא להצטרפות לתנאים החדשים,שטרם התקבלה.התביעההוגשה בשם האישה נגד 'מנורה', לפיצויים בסך 368,000 שקלים, נדונה בימים אלה בביהמ"ש השלום בתל אביב.

עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוגשפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית, מרצה לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים במסלול האקדמי המכללה למינהל ויועץ משפטי ללשכת סוכני הביטוח בישראל בתחום הבריאות והסיעוד
.

 

 
 


 

האינדקס המרכזי
18,918 בעלי עסקים ונותני שירות

1
 
אבחון וטיפול אלטרנטיבי 843
   
אביזרי חבישה 12
   
אביזרי שיקום 36
   
אוסטיאופתיה 33
   
אופטומטריסטים 634
   
אופטיקאים 529
   
אחיות פרטיות 145
   
אירידיולוגיה 20
   
אמבולנס פרטי 142
   
ארומתרפיה 23
   
ביופידבק 17
   
בית לחיים 4
   
בית אבות דיור מוגן 502
   
בתי הבראה והחלמה 13
   
בתי חולים 81
   
בתי חולים לבריאות הנפש 21
   
בי"ח סיעודיים וגריאטריים 99
   
בתי טבע 158
   
בתי מרקחת 819
   
גוף ונפש 422
   
דיאטנים 537
   
הומאופתיה 280
   
הידרותרפיה 51
   
הילינג 265
   
היפנוזה 18
   
הסעות נכים 27
   
השמת עובדים זרים 65
   
ויטמינים 10
   
חיתולים למבוגרים 66
   
טווינא 23
   
טיפול אלטרנטיבי בילדים 44
   
טיפול באמצעות בעלי חיים 43
   
טיפול בעזרת יצירה והבעה 384
   
טיפול בהפרעות זיכרון 7
   
טיפול בהפרעות שינה 16
   
טיפול באמצעות ציורי ילדים 2
   
יועצי תזונה 70
   
כירופרקטיקה 109
   
כירורגיה של היד 28
   
מגנטותרפיה 7
   
מדיטציות 48
   
מוצרים אורטופדיים 295
   
מוקדי עזרה ראשונה 103
   
מכונים רפואיים 526
   
מכשירי שמיעה ואביזרים 194
   
מנגנוני נכים לרכב 16
   
מרחצאות ומעיינות מרפא 6
   
נטורופתיה 235
   
נעליים אורטופדיות 84
   
עורכי דין ביטוח 1044
   
עורכי דין ביטוח לאומי 1217
   
עורכי דין דיני נזיקין 4182
   
עורכי דין רשלנות רפואית 462
   
פודיאטרים 33
   
פיזיותרפיה 381
   
פיזיותרפיה התפתחותית 16
   
פילאטיס 167
   
פלדנקרייז 139
   
פסיכוגריאטריה 2
   
פסיכולוגיה התפתחותית 31
   
פסיכולוגיה שיקומית 39
   
פסיכותרפיה 632
   
פרחי באך 41
   
ציוד ואביזרים לנכים 49
   
קינסיולוגיה 25
   
קלינאי תקשורת 260
   
רולפינג 8
   
רכב חשמלי וקלנועיות 46
   
רכיבה טיפולית 38
   
רפואה סינית 403
   
רפלקסולוגיה 433
   
שיאצו 180
   
שיטת אלבאום 17
   
שיטת אלכסנדר 79
   
שיטת פאולה 31
   
שיקום נכים ונפגעים 165
   
שירותי סיעוד 556
   
תזונה ודיאטות טבעיות 98
   
תרפיה במוסיקה 29
   


אבחון וטיפול אלטרנטיבי אביזרי חבישה אביזרי שיקום אוסטיאופתיה אופטומטריסטים
אופטיקאים אחיות פרטיות אירידיולוגיה אמבולנס פרטי ארומתרפיה
ביופידבק בית לחיים בית אבות, דיור מוגן בתי הבראה והחלמה בתי חולים
בתי חולים לבריאות הנפש בי"ח סיעודיים וגריאטריים בתי טבע בתי מרקחת גוף ונפש
דיאטנים הומאופתיה הידרותרפיה הילינג היפנוזה
הסעות נכים השמת עובדים זרים ויטמינים חיתולים למבוגרים טווינא
טיפול אלטרנטיבי בילדים טיפול באמצעות בע"ח טיפול ע"י יצירה והבעה טיפול בהפרעות זיכרון טיפול בהפרעות שינה
טיפול ע"י ציורי ילדים יועצי תזונה כירופרקטיקה כירורגיה של היד מגנטותרפיה
מדיטציות מוצרים אורטופדיים מוקדי עזרה ראשונה מכונים רפואיים מכשירי שמיעה ואביזרים
מנגנוני נכים לרכב מרחצאות ומעיינות מרפא נטורופתיה נעליים אורטופדיות עורכי דין - ביטוח
עורכי דין - ביטוח לאומי עורכי דין - דיני נזיקין עורכי דין - רשלנות רפואית פודיאטרים פיזיותרפיה
פיזיותרפיה התפתחותית פילאטיס פלדנקרייז פסיכוגריאטריה פסיכולוגיה התפתחותית
פסיכולוגיה שיקומית פסיכותרפיה פרחי באך ציוד ואביזרים לנכים קינסיולוגיה
קלינאי תקשורת רולפינג רכב חשמלי רכיבה טיפולית רפואה סינית
רפלקסולוגיה שיאצו שיטת אלבאום שיטת אלכסנדר שיטת פאולה
שיקום נכים ונפגעים שירותי סיעוד תזונה ודיאטות טבעיות תרפיה במוסיקה  
 
 
כל הדרכים שלכם ליצירת קשר:

                     
חזרה לדף הבית    תנאי שימוש   מדיניות פרטיות   חוק הספאם   אתיקה מקצועית   חוק זכויות יוצרים
                     
פקס: 153-54-7126459   דוא"ל: adigo.adigolan@gmail.com   כתובת: בן חור 14 באר שבע   הצהרת נגישות   רישום ניוזלטר   אודות ADIGO

מדיניות שימוש ב-cookies וכלים אחרים

על מנת לאפשר לנו לפעול ולהפעיל את האתר באופן מיטבי וכן לשפר את חווייתכם מהשימוש בו, אנו עשויים להשתמש בכלי מסוג "עוגיות" (Cookies), כמו גם ב"כלים אחרים" | יחד עם זאת, על מנת שנוכל לעשות זאת, אנו נדרשים לאישורכם והסכמתכם | היה ואם אין רצונכם להתיר לנו להשתמש בכלים אלו, הנכם נדרשים להפסיק באופן מיידי שהייתכם-שימושכם באתר | האמור ד-לעיל' מהווה תמצית "מדיניות השימוש" באתר | את הנסח המלא והמחייב ניתן למצוא בקטגוריה "מדיניות פרטיות".

בכל שאלה ניתן לפנות אלי באמצעות צור הקשר שבאתר   |   מדיניות פרטיות 


© כל הזכויות שמורות ל: "עדיגו"- עדי גולן ADIGO-ADI GOLAN