8
1
 
1
1
בארץ ובעולם  |  בריאות ונפש  |  התנדבות וקהילה  |   חוק ומשפט  |  ספורט נכים  |  רפואה משלימה   |  תזונה נכונה  |   כניסת כתבים   |  פייסבוק חיפוש
1

ביהמ"ש דחה בצעד נדיר את חוות הדעת של מומחה אותו מינה

החלטה נדירה: בית המשפט לא קיבל את חוות דעת המומחה אותו מינה - ופסק 170 אלף ש"ח ליורשי הקשישה


מערכת, 10/07/2016, צילום: אפרת ספקטור
 


 
ילדיה של קשישה שהפכה לסיעודית, גילו באיחור כי אמם מבוטחת בביטוח סיעודי, תבעו תגמולים בשמה מ'כלל - ביטוח'  – וזכו לתגמולי ביטוח עבור  8 חודשי חייה האחרונים של האם, בלבד.
עם מותה פנו ילדי המנוחה שוב לחברת 'כלל-ביטוח', הפעם באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ויואב גפני ממשרד אלמוג-שפירא – בבקשה לקבל את תגמולי הביטוח בדיעבד - על התקופה בה הייתה אמם סיעודית עוד בטרם גילוי הפוליסה והגשת התביעה.
לבקשה זו סירבה חברת 'כלל ביטוח', ולפיכך הוגשה תביעה נגד החברה לביהמ"ש השלום בחיפה, באמצעות משרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, אליה צורפו חוות דעת מומחים שקבעו כי האישה נכנסה למצב סיעודי על פי הגדרות הפוליסה כבר בשנת 2008.
חב' כלל הגישה לביהמ"ש חוות דעת סותרת – וביהמ"ש מינה מומחית מטעמו שקבעה שהאישה הפכה לסיעודית בשנת 2010, כחודשיים לפני תחילת תשלום התגמולים מחברת הביטוח.
עורכי הדין אלמוג-שפירא התעקשו לחקור את המומחית מטעם בית המשפט, אשר בחוות דעתה ציינה כי האישה סבלה מאלצהיימר מספר שנים לפני שהפכה לסיעודית מהבחינה הפיזית. 
בצעד נדיר החליטה כבוד השופטת רויטל באום שלא לקבל באופן מלא את חוות דעת המומחית אותה מינתה, ופסקה כי המנוחה הייתה סיעודית כבר משנת 2009 – ועל כן על חברת כלל ביטוח לפצות את ילדיה בכ-170 אלף שקלים. בנוסף, השיתה השופטת על חברת הביטוח הוצאות משפט על סך 35 אלף שקלים.
הקשישה נפטרה בבאוקטובר 2011. כשנה לפני מותה, בדצמבר 2010, הגישה האישה, באמצעות ילדיה, תביעה לתגמולים מ"כלל חברה לביטוח בע"מ", אשר ביטחה אותה בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי של עמותת גמלאי קרן מקפת.
אחד הסעיפים בפוליסה התייחס לפירוט הכיסויים בביטוח, וקבע כי גמלת הסיעוד החודשית למנוחה תעמוד על 6000 שקלים, לתקופה של מקסימום 36 חודשים.
 
במכתב התשובה שקיבלה המנוחה מכלל, מתאריך 6 במרס 2011, הודיעה כלל כי התביעה אושרה, ובהתאם שולמו למנוחה תגמולי סיעוד, החל ב-23 בפברואר 2011 (לאחר תקופה המתנה של 60 יום).
תגמולי הסיעוד החל מ-2008, ופניה זו נדחתה על ידי החברה. לפיכך, הגיש הבן יחד עם שאר יורשי המנוחה תביעה נגד כלל, באמצעות עו"ד רפאל אלמוג ויואב גפני ממשרד אלמוג שפירא. בתביעה עתרו היורשים לתשלום תגמולי הביטוח עבור 28 חודשים, בסך נומינלי של 168,000 שקלים.
במסגרת התביעה טענו היורשים, כי משום שהתקופה המקסימלית בפוליסה הינה ל-36 חודשים, ובהפחתת 8 החודשים ששולמו למנוחה עד פטירתה, הרי שנותרו לתשלום 28 חודשים. בנוסף, דרשו התובעים השבת מלוא תשלומי הפרמיות ששולמו על ידי המנוחה מה-1 בינואר 2008, מענק פטירה, וחיוב כלל בתשלום ריבית מיוחדת, בהתאם לחוק חוזה הביטוח.
לטענת התובעים, המנוחה היתה סיעודית כבר מ-2006, ולמצער משנת 2009 המל"ל הכיר בה כסיעודית, והוכרה זכאותה לקבלת שירותי סיעוד. התובעים, לטענתם, למדו על קיומה של הפוליסה במקרה, רק בסוף 2010.
מנגד טענה חברת כלל ביטוח, כי המנוחה היתה זכאית לתגמולי ביטוח סיעודיים רק מדצמבר 2010, וכי קביעת המוסד לביטוח לאומי בדבר היותה סיעודית אינה משמשת ראיה בתביעות ביטוח סיעודיות. כמו כן, טענו בחברת 'כלל ביטוח', כי בלאו הכי, חלק ניכר מתביעתה של המנוחה התיישנה.
התובעים, צרפו לתביעתם שתי תעודות רופא וחוות דעת אחת, שתמכו בטענותיהם. חברת כלל צרפה חוות דעת רפואית נגדית. לאור המחלוקת המקצועית שבין מומחי הצדדים, מינתה כבוד שופטת רויטל באום, את ד"ר ילנה דובגניוק, מומחית רפואית בתחום הפסיכוגריאטרי – כמומחית מטעם בית המשפט שתחווה דעתה בשאלה ממתי הפכה המנוחה לסיעודית.

מומחית ביהמ"ש קבעה: המנוחה סיעודית מאוקטובר 2010
ד"ר דובגניוק קבעה כי המנוחה עמדה בתנאי הפוליסה החל ב-20 באוקטובר 2010. חברת כלל ביטוח מסרה כי היא מאמצת את קביעת מומחית בית המשפט, היות ומדובר בחודשיים בטרם הגישה הקשישה את התביעה, ולפיכך, העבירה כלל ביטוח לתובעים סכום של 16,610 שקלים, המהווה תשלום תגמולי ביטוח בגין חודשיים כולל הצמדה, ריבית, שכר טרחת עו"ד ומע"מ.
 
אך עורכי הדין אלמוג-שפירא לא קיבלו את חוות הדעת, וציינו בפני בית המשפט כי בסיכום חוות דעתה, כתבה מומחית בית המשפט כי המנוחה סבלה מאלצהיימר שנים רבות, עם התדרדרות הדרגתית ומתמדת במצבה התפקודי והקוגניטיבי. בשלבים שונים של המחלה, נכתב, היא הזדקקה לסיוע חלקי עד מלא של הזולת לביצוע פעולות היומיום, ועמדה בקריטריונים למצב "סיעודי" כדרישת הפוליסה. עו"ד אלמוג ביקש לחקור את ד"ר דובגניוק, ביהמ"ש נעתר, ובחקירתה חזרה המומחית על קביעתה.

בצעד חריג: השופטת לא קיבלה את קביעת המומחית שמינתה
"הלכה פסוקה היא כי בית המשפט, ככלל, יאמץ את חוות הדעת של מומחה שאותו מינה, אך עם זאת במקרים מתאימים רשאי בית המשפט לסטות באופן מלא או חלקי ממסקנות המומחה", קבעה השופטת רויטל באום.
"לאחר שעיינתי בטענות הצדדים ובמכלול הראיות שבתיק, שבתי ועיינתי בחוות דעת המומחית ושמעתי את עדותה, מצאתי לקבוע כי מועד זכאותה של המנוחה הינו 24 בינואר 2009, ולא 20 באוקטובר 2010 כפי שנקבע על ידי המומחית – וזאת מפאת מצבה המנטלי של המנוחה", המשיכה כבוד השופטת.
השופטת קבעה, אמנם, כי התובעים לא הוכיחו שהמנוחה עמדה בקריטריונים הנדרשים בפוליסת הביטוח, לגבי מצבה הפיזי לפני התאריך אותו קבעה המומחית. עם זאת, קבעה השופטת, מצבה המנטלי של המנוחה העיד על היותה סיעודית, עוד בטרם המועד שאותו קבעה ד"ר ילנה דובגניוק.
השופטת באום ציינה בפסק דינה, כי עיון במסמכים הרפואיים מעיד על כך, שהמנוחה לא התמצאה בזמן, הזיכרון שלה היה לקוי וכן התובנה שלה – וכי היא עמדה בשלושה תנאים אותה מציבה הפוליסה.
לאור כל זאת, קיבלה השופטת את טענות התובעים, באמצעות עו"ד אלמוג, וקבעה כי מועד תחילת הזכאות של המנוחה לתגמולי ביטוח, בהתאם לפוליסה בגין מצב מנטלי, הוא מיום 24 בינואר 2009.
לפיכך, קבעה השופטת כי על חברת כלל לשלם לתובעים תגמולי ביטוח החל ממועד זה ועד ליום פטירתה של המנוחה. מסכום זה ינוכו התשלומים שכבר שולמו לנתבעת וליורשיה. בסך הכל מדובר על 21 גמלות חודשיות מצטברות, שעל חברת כלל לשלם לתובעים – בסך  148,400 שקלים נכון להיום.
בנוסף, קבעה השופטת כי על כלל להשיב לתובעים את תשלומי הפרמיות אותם שילמה המנוחה מהעת בה הפכה לסיעודית, בסכום כולל של 13,310 שקלים, ובתוספת הפרשי הצמדה וריבית על סך 15,300 שקלים. עם זאת, דחתה השופטת את בקשת התובעים לסנקציה של ריבית מיוחדת, וכן את דרישתם למענק פטירה. באשר לטענת כלל בגין התיישנות התביעה, קבעה השופטת כי מועד הזכאות על פי הפוליסה הינו 24 בינואר 2009, כלומר: לאחר המועד שנטען על ידי כלל להתיישנות.
בסיכום כולל, הסכום שאותו חייבה כבוד השופטת את כלל בתשלום לתובעים הינו 163,700 שקלים, בחלוקה על פי צו הירושה. זאת, בתוספת הוצאות משפט בסך 6500 שקלים, וכן בשכר טרחת עו"ד התובעים, בסך 35,000 שקלים.

עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il  הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוגשפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.


 

 


 
 
1
 
כותרות היום - מבזקים   24/7
1
 
1
דוברות מד״א בשעה 07:50 התקבל דיווח במוקד 101 של מד"א במרחב נגב על פיצוץ מיכל סולר בתל שבע. חובשים ופראמדיקים של מד"א מעניקים טיפול רפואי ומפנים לבי"ח סורוקה 2 פצועים כבני 35 במצב קשה וקל עם כוויות בגופם. נדב
עמותת נגישות ישראל עורכת כנס מקצועי ייעודי במיוחד עבורכם, על מנת לסייע לכם למלא את תפקידכם בארגון בצורה היעילה והמקצועית ביותר. 
בואו ללמוד איך נותנים שירות לאנשים עם מוגבלות שקופה, מה חדש בנציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, לקבל כלים חדשים לביצוע תפקידכם, לשמוע על דוגמאות מהשטח ועוד. 
3.5 | 10:00 - 13:45 | בזום | 65 ש״ח למשתתף.
במידת הצורך ניתן ליצור קשר: 
טל וייס | טלפון: 054-3951414 | מייל kursim@aisrael.org
 
  מערכת החדשות:  077-330-8993
   
פרשת השבוע
מפי הבחור ינון דהן היו'
שבת קודש פרשת שמיני כ"ח ניסן התשפ"א
1
האינדקס המרכזי
18,930 בעלי עסקים ונותני שירות
 


אבחון וטיפול אלטרנטיבי
 

אביזרי
חבישה
     


אביזרי שיקום
 
     


אופטומטריסטים
 

אופטיקאים
     


אחיות פרטיות
 

אירידיולוגיה
     


אמבולנס פרטי
 

ארומתרפיה
     


ביופידבק
 

בית לחיים
     


בית אבות
דיור מוגן
 

בתי הבראה
והחלמה
     


בתי
חולים
 

בתי חולים
לבריאות הנפש
     


בי"ח סיעודיים וגריאטריים
 

בתי
טבע
     


בתי מרקחת
 

גוף ונפש
     


דיאטנים
 

הומאופתיה
     


הידרותרפיה
 

הילינג
     


היפנוזה
 

הסעות נכים
     


השמת ע.זרים
 

ויטמינים
     


חיתולים למבוגרים
 

טווינא
     


טיפול אלטרנטיבי בילדים
 

טיפול באמצעות בעלי חיים
     


טיפול באמצעות יצירה והבעה
 

טיפול בהפרעות זיכרון
     


טיפול בהפרעות שינה
 

טיפול באמצעות ציורי ילדים
     


יועצי תזונה
 

כירופרקטיקה
     


כירורגיה של היד
 

מגנטותרפיה
     


מדיטציות
 

מוצרים אורטופדיים
     


מוקדי עזרה ראשונה
 

מכונים
רפואיים
     


מכשירי שמיעה ואביזרים
 

מנגנוני נכים
לרכב
     


מרחצאות ומעיינות מרפא
 

נטורופתיה
     


נעליים
אורטופדיות
 

עורכי דין
ביטוח
     


עורכי דין
ביטוח לאומי
 

עורכי דין
דיני נזיקין
     


עורכי דין
רשלנות רפואית
 

פודיאטרים
     


פיזיותרפיה
 

פיזיותרפיה התפתחותית
     


פילאטיס
 

פלדנקרייז
     


פסיכוגריאטריה
 

פסיכולוגיה התפתחותית
     


פסיכולוגיה שיקומית
 

פסיכותרפיה
     


פרחי באך
 

ציוד ואביזרים
     


קינסיולוגיה
 

קלינאי תקשורת
     


רולפינג
 

רכב חשמלי
     


רכיבה טיפולית
 

רפואה סינית
     


רפלקסולוגיה
 

שיאצו
     


שיטת אלבאום
 

שיטת אלכסנדר
     


שיטת פאולה
 

שיקום נכים
     


שירותי
סיעוד
 

תזונה ודיאטות טבעיות
     


תרפיה במוסיקה
  רישום לאינדקס
     

אבחון וטיפול אלטרנטיבי אביזרי חבישה אביזרי שיקום אוסטיאופתיה אופטומטריסטים
אופטיקאים אחיות פרטיות אירידיולוגיה אמבולנס פרטי ארומתרפיה
ביופידבק בית לחיים בית אבות, דיור מוגן בתי הבראה והחלמה בתי חולים
בתי חולים לבריאות הנפש בי"ח סיעודיים וגריאטריים בתי טבע בתי מרקחת גוף ונפש
דיאטנים הומאופתיה הידרותרפיה הילינג היפנוזה
הסעות נכים השמת עובדים זרים ויטמינים חיתולים למבוגרים טווינא
טיפול אלטרנטיבי בילדים טיפול באמצעות בע"ח טיפול ע"י יצירה והבעה טיפול בהפרעות זיכרון טיפול בהפרעות שינה
טיפול ע"י ציורי ילדים יועצי תזונה כירופרקטיקה כירורגיה של היד מגנטותרפיה
מדיטציות מוצרים אורטופדיים מוקדי עזרה ראשונה מכונים רפואיים מכשירי שמיעה ואביזרים
מנגנוני נכים לרכב מרחצאות ומעיינות מרפא נטורופתיה נעליים אורטופדיות עורכי דין - ביטוח
עורכי דין - ביטוח לאומי עורכי דין - דיני נזיקין עורכי דין - רשלנות רפואית פודיאטרים פיזיותרפיה
פיזיותרפיה התפתחותית פילאטיס פלדנקרייז פסיכוגריאטריה פסיכולוגיה התפתחותית
פסיכולוגיה שיקומית פסיכותרפיה פרחי באך ציוד ואביזרים לנכים קינסיולוגיה
קלינאי תקשורת רולפינג רכב חשמלי רכיבה טיפולית רפואה סינית
רפלקסולוגיה שיאצו שיטת אלבאום שיטת אלכסנדר שיטת פאולה
שיקום נכים ונפגעים שירותי סיעוד תזונה ודיאטות טבעיות תרפיה במוסיקה  
 
 
כל הדרכים שלכם ליצירת קשר:

   
חזרה לדף הבית    תנאי שימוש   מדיניות פרטיות   חוק הספאם   אתיקה מקצועית   חוק זכויות יוצרים הצהרת נגישות
                       
    fax-to-mail: 153-54-7126459   דוא"ל: lelo.hagbala@gmail.com   כתובת: בן חור אליהו 14 באר שבע       מערכת החדשות: 077-330-899-3

מדיניות שימוש ב-cookies וכלים אחרים

על מנת לאפשר הפעלתו של האתר באופן מיטבי וכן לשפר את חווייתך מהשימוש בו, יתכן וייעשה שימוש בכלים מסוג "עוגיות" (Cookies), כמו גם ב"כלים אחרים" | יחד עם זאת, אנו כאן ב-אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות נדרשים לאישורך והסכמתך | היה ואם אין רצונך להתיר השימוש בכלים אלו, הנך נדרש/ת להפסיק באופן מיידי שהייתך-שימושך באתר | האמור ד-לעיל' מהווה תמצית "מדיניות השימוש" באתר | את הנסח המלא והמחייב ניתן למצוא בקטגוריה "מדיניות פרטיות".

בכל שאלה ובקשה ניתן לפנות באמצעות
  צור קשר  שבאתר   |   מדיניות פרטיות 


© כל הזכויות שמורות ל: עדי גולן ADI GOLAN
לייבסיטי - בניית אתרים