אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות - רפאל אלמוג 13-12-2018
אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות   
                   
מבזקים
 
  חיפוש   פייסבוק   כניסת כותבים   צור קשר
                   
אוכל ותזונה  |  בריאות ונפש  |   בארץ  |   התנדבות - קהילה  |  חוק ומשפט   |  ספורט פראלימפי  |  רפואה משלימה   |  עמותות וארגונים  | >>  כניסה לאינדקס  <<
 

חוזר נגד חקירות - ביטוח סיעודי

האם החוזר של הממונה על הביטוח אכן ימנע התעללות בחולים סיעודיים? משפטנים מפרשים


מערכת, 13/12/2018, צילום: אפרת ספקטור ו-Pixabay
 


 
לאחרונה תועדו ברשתות החברתיות מספר מקרים קשים, בהם מבוטחים סיעודיים עברו חקירות פוגעניות על ידי חוקרים מטעם חברות ביטוח. כך למשל, פוסט שהפך ויראלי והגיע גם לאמצעי התקשורת, תיאר כיצד חוקר מטעם אחת מחברות הביטוח בארץ התחזה לשליח דואר, וגרם למבוטחת קשישה, חולת סרטן סופני, לרדת בקושי רב במדרגות ביתה על מנת לקבל "משלוח". אותו חוקר דאג לתקוע את המעלית לפני כן, וכשהלך לדרכו הותיר אותה לבדה, בוכה, עם ההליכון בלובי הבניין. שלושה חודשים לאחר מכן היא נפטרה.

חוזר חדש שהוציא בימים אלה הממונה על הביטוח, משה ברקת, עתיד לשים סוף לתופעה המבישה, ולהפסיק את החקירות הפוגעניות כלפי מבוטחים סיעודיים. החוזר החדש קובע, כי חברות הביטוח יוכלו לחקור חולים סיעודיים, אך לא ניתן יהיה לדרוש מהם לבצע איזושהי פעולה במטרה לבדוק את יכולותיהם, כגון לרדת במדרגות בתירוץ כלשהו.

"במצב כיום, חברות הביטוח עושות שימוש ב'מומחים רפואיים' ובהערכות רפואיות, אשר אינן משקפת את מצבם האמיתי של המבוטחים," מסביר עו"ד רפאל אלמוג ממשרד עוה"ד אלמוג שפירא, את ההיגיון העומד מאחורי החוזר החדש. "הלכה למעשה, חברות הביטוח עושות שימוש ציני בהגדרת המצב המזכה בפוליסה, ומפרשות אותה ככל העולה על רוחן."

עו"ד אלמוג מספר על לקוחת המשרד, קשישה כבת 80, שרכשה ממיטב כספה ביטוח סיעודי, ולאחר שהפכה סיעודית פנתה לחברת הביטוח, כדי שזו תשלם לה את תגמולי הביטוח שלהם היא זכאית מתוקף הפוליסה. חברת הביטוח שלחה מומחה מטעמה לבדיקת מצבה הבריאותי של הקשישה, וזמן קצר לאחר הבדיקה החליטה לדחות את תביעתה, בטענה כי "אינה עונה לתנאי הביטוח".

בבדיקת המומחה מטעם חברת הביטוח נרשם, כי "הנבדקת מדווחת על חוסר שליטה של סוגר השתן. בבדיקה נשאה חיתול ספוג בשתן". עם זאת, המומחה טען: "לא ראיתי מסמכים רפואיים מרופא אורולוג, התומכים באבחנה של חוסר שליטה על סוגר שתן" – וזאת למרות שהפוליסה אינה מחייבת אבחנה של אורולוג. "בשל 'פרשנות' לא לגיטימית זו, טענה חברת הביטוח שהקשישה אינה סיעודית," מסביר עו"ד אלמוג.

"התנהלות החקירה כיום גורמת למבוטחים עלבון, ביזוי וחשש לצאת מביתם"

באשר לשימוש בחוקרי הביטוח, אומר עו"ד אלמוג כי אלו פועלים כיום ללא הוראות ברורות מצד הפיקוח או גורם אכיפה אחר על מעשיהם, ולעיתים רבות אף בניגוד להוראות הדין. "כך הם נוהגים להטריד את מבוטחי הסיעוד בכל דרך אפשרית, לעיתים 'ברשות הרבים', ולעיתים 'ברשות היחיד', כשהאחרון הוא בניגוד לכל דין."

אם לא די בכך, לדבריו, החוקרים משתמשים באמצעים פסולים, מבזים, לא הוגנים ומנוגדים לכללי תום הלב של השכל הישר, במהלך שלבי החקירה הסמויה. "התנהלות החקירה גורמת למבוטחים – שבלאו הכי לא נמצאים בקו הבריאות - עלבון, ביזוי וחשש לצאת מביתם," טוען עו"ד אלמוג.

השינויים שקובע החוזר החדש לטובת המבוטחים:

הכללים החדשים בחוזר שהוציא הממונה על הביטוח מגבילים את דרכי פעולתם של החוקרים ואת התנהלות חברות הביטוח למול מבוטחיהן, וזאת במספר מישורים:

1. מבחן תלות למבוטח (ADL) – מדובר במבחן הבודק רמת תפקוד בביצוע 6 פעולות בסיסיות ברמת היומיום: אכילה, הלבשה, רחצה, ניידות, שליטה על סוגרים ומעברים (שכיבה ישיבה וקימה). על פי החוזר החדש, מבחן זה יבוצע באופן ראוי, בשפתו של המבוטח ובנוכחות מלווה מטעמו.
2. חברת הביטוח לא תדרוש מהמבוטח מסמך חיצוני, אם ביכולתה להשיגו באופן עצמאי עם טופס ויתור סודיות.
3. מבוטח שביצע מבחן תלות עבור ביטוח לאומי או חברת ביטוח, לא יצטרך לחזור שוב על מבחן זה.
4. חוקר אינו רשאי לגרום למבוטח לבצע פעולה כלשהי, אלא רק לתעד את הפעולות שלו.
5. החקירה תבוצע בהתאם להוראות חוק חוקרים פרטיים ושירותי שמירה, תשל"ג – 1972.
6. על החוקר לתעד את מהלך החקירה באמצעות דו"ח מפורט, ובנוסף – נקבעו בחוזה זמנים מוגדרים לתגובת חברת הביטוח למשלוח טופס התביעה.

האם ייהנו המבוטחים מהחוזר החדש ומהשינויים שהוא מביא עמו?

גם אופן השימוש בחוקרים פרטיים יוגבל בחוזר החדש, ופעולות משפילות שהיו מקובלות בענף הביטוח בקרב חוקרים, לא יתאפשרו עוד. בין היתר מציין עו"ד אלמוג את "שיטת השטר" – כשהחוקר מניח שטר כסף על המדרכה כדי להוכיח שהמבוטח מסוגל להתכופף; פיתוי – כשהחוקר מתכנן מפגש "אקראי" בין המבוטח לאישה מטעם חברת הביטוח, שבו היא מבקשת מהמבוטח לסייע לה לסחוב שקיות או להוריד מוצר מסוים ממדף בחנות מזון; 'הבהלה' – כשחוקר צועק ליד המבוטח כדי  להבהילו, במטרה להוכיח תנועות שהמבוטח טוען שאינו כשיר לבצע.

"לפי החוזר החדש, הליך הבדיקה והערכת התלות אמורים להתבצע בצורה שקופה, ברורה ולא מתישה – למשל, כשכבר קיימות הערכות של מבטח אחר או של המוסד לביטוח לאומי," מסביר עו"ד אלמוג. "על פניו ההליך אמור להיות מהיר יותר, אולם הוא עומד בניגוד גמור עם הוראות אחרות הקבועות בחוק, ולכן קשה לדעת כיצד יתנהלו הדברים בפועל."

לדבריו, היתרון העיקרי בחוזר החודש הוא האיסור שחל על חוקרי הביטוח לגרום למבוטחי הסיעוד לבצע פעולה כלשהי, שאינה מרצונם החופשי. במילים אחרות - אסור להם להכניס את המבוטחים לסיטואציה מסוימת, כדי שיבצעו פעולה ספציפית. למעשה, המבוטחים יוכלו להתנהג בצורה חופשית, וליהנות בשטחים ציבורים ללא כל חשש כי חוקר יכול להפתיעם במהלך חייהם היומיומיים, בדרכים מבזות ולא ראויות.

עו"ד אלמוג סבור, כי הנהלים החדשים יכולים להפחית באופן ניכר את המאבקים של המבוטחים הסיעודיים נגד חברות הביטוח, בשעה שרוב המחלוקות בתיקים אלו כיום סובבים סביב חומר החקירה שיש ברשות תאגידי הביטוח.

מנגד, לדבריו, חברות הביטוח נוהגות כיום לאשר תביעות סיעוד רק על בסיס חומרי החקירה, כלומר ראייה של ממש. "משכך, החוזר עשוי להפחית את השימוש בחוקרים, ובהתאם - להעלות את כמות דחיית התביעות," הוא טוען. "חברת הביטוח עלולה לפעול לדחיית תביעות אבסולוטית וכוללנית, מהסיבה הפשוטה כי ללא ראייה ממשית שהמבוטח עונה על מקרה הביטוח, חברת הביטוח תטען שהמבוטח אינו זכאי לתגמולים בהתאם."

לדברי עוה"ד אלמוג, החוזר החדש מעיד כי המפקח על הביטוח ער לתופעת "החוקרים המטרידנים", ונחוש למגר אותה ככל הניתן. עם זאת, מציין עו"ד אלמוג את סעיף ו' (2) לחוזר, המקנה שיקול דעת לחברת הביטוח להפעיל שימוש בחקירה במקרה של "חשד", ומייתר למעשה את כל מטרות החוזר.

"מדובר בניגוד עניינים ברור, שבו חברת הביטוח רשאית לפרש כל מבוטח כ'רמאי' ולשלוח אליו חוקרים, וכך אלה ימשיכו את סורם. בכל מקרה של ספק, ולו הקל שבקלים, תנצל חברת הביטוח את הפרצה ותבצע מעקב וחקירה". לכן קורא עו"ד אלמוג, למען כלל מבוטחי הסיעוד בארץ, להסיר את הסעיף האמור מהחוזר, כדי לשמור על הליכים משפטיים תוך שמירה על מוסר וצדק.

עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il  הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוגשפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית
.



 

 


 

האינדקס המרכזי
18,918 בעלי עסקים ונותני שירות

1
 
אבחון וטיפול אלטרנטיבי 843
   
אביזרי חבישה 12
   
אביזרי שיקום 36
   
אוסטיאופתיה 33
   
אופטומטריסטים 634
   
אופטיקאים 529
   
אחיות פרטיות 145
   
אירידיולוגיה 20
   
אמבולנס פרטי 142
   
ארומתרפיה 23
   
ביופידבק 17
   
בית לחיים 4
   
בית אבות דיור מוגן 502
   
בתי הבראה והחלמה 13
   
בתי חולים 81
   
בתי חולים לבריאות הנפש 21
   
בי"ח סיעודיים וגריאטריים 99
   
בתי טבע 158
   
בתי מרקחת 819
   
גוף ונפש 422
   
דיאטנים 537
   
הומאופתיה 280
   
הידרותרפיה 51
   
הילינג 265
   
היפנוזה 18
   
הסעות נכים 27
   
השמת עובדים זרים 65
   
ויטמינים 10
   
חיתולים למבוגרים 66
   
טווינא 23
   
טיפול אלטרנטיבי בילדים 44
   
טיפול באמצעות בעלי חיים 43
   
טיפול בעזרת יצירה והבעה 384
   
טיפול בהפרעות זיכרון 7
   
טיפול בהפרעות שינה 16
   
טיפול באמצעות ציורי ילדים 2
   
יועצי תזונה 70
   
כירופרקטיקה 109
   
כירורגיה של היד 28
   
מגנטותרפיה 7
   
מדיטציות 48
   
מוצרים אורטופדיים 295
   
מוקדי עזרה ראשונה 103
   
מכונים רפואיים 526
   
מכשירי שמיעה ואביזרים 194
   
מנגנוני נכים לרכב 16
   
מרחצאות ומעיינות מרפא 6
   
נטורופתיה 235
   
נעליים אורטופדיות 84
   
עורכי דין ביטוח 1044
   
עורכי דין ביטוח לאומי 1217
   
עורכי דין דיני נזיקין 4182
   
עורכי דין רשלנות רפואית 462
   
פודיאטרים 33
   
פיזיותרפיה 381
   
פיזיותרפיה התפתחותית 16
   
פילאטיס 167
   
פלדנקרייז 139
   
פסיכוגריאטריה 2
   
פסיכולוגיה התפתחותית 31
   
פסיכולוגיה שיקומית 39
   
פסיכותרפיה 632
   
פרחי באך 41
   
ציוד ואביזרים לנכים 49
   
קינסיולוגיה 25
   
קלינאי תקשורת 260
   
רולפינג 8
   
רכב חשמלי וקלנועיות 46
   
רכיבה טיפולית 38
   
רפואה סינית 403
   
רפלקסולוגיה 433
   
שיאצו 180
   
שיטת אלבאום 17
   
שיטת אלכסנדר 79
   
שיטת פאולה 31
   
שיקום נכים ונפגעים 165
   
שירותי סיעוד 556
   
תזונה ודיאטות טבעיות 98
   
תרפיה במוסיקה 29
   


אבחון וטיפול אלטרנטיבי אביזרי חבישה אביזרי שיקום אוסטיאופתיה אופטומטריסטים
אופטיקאים אחיות פרטיות אירידיולוגיה אמבולנס פרטי ארומתרפיה
ביופידבק בית לחיים בית אבות, דיור מוגן בתי הבראה והחלמה בתי חולים
בתי חולים לבריאות הנפש בי"ח סיעודיים וגריאטריים בתי טבע בתי מרקחת גוף ונפש
דיאטנים הומאופתיה הידרותרפיה הילינג היפנוזה
הסעות נכים השמת עובדים זרים ויטמינים חיתולים למבוגרים טווינא
טיפול אלטרנטיבי בילדים טיפול באמצעות בע"ח טיפול ע"י יצירה והבעה טיפול בהפרעות זיכרון טיפול בהפרעות שינה
טיפול ע"י ציורי ילדים יועצי תזונה כירופרקטיקה כירורגיה של היד מגנטותרפיה
מדיטציות מוצרים אורטופדיים מוקדי עזרה ראשונה מכונים רפואיים מכשירי שמיעה ואביזרים
מנגנוני נכים לרכב מרחצאות ומעיינות מרפא נטורופתיה נעליים אורטופדיות עורכי דין - ביטוח
עורכי דין - ביטוח לאומי עורכי דין - דיני נזיקין עורכי דין - רשלנות רפואית פודיאטרים פיזיותרפיה
פיזיותרפיה התפתחותית פילאטיס פלדנקרייז פסיכוגריאטריה פסיכולוגיה התפתחותית
פסיכולוגיה שיקומית פסיכותרפיה פרחי באך ציוד ואביזרים לנכים קינסיולוגיה
קלינאי תקשורת רולפינג רכב חשמלי רכיבה טיפולית רפואה סינית
רפלקסולוגיה שיאצו שיטת אלבאום שיטת אלכסנדר שיטת פאולה
שיקום נכים ונפגעים שירותי סיעוד תזונה ודיאטות טבעיות תרפיה במוסיקה  
 
 
כל הדרכים שלכם ליצירת קשר:

                     
חזרה לדף הבית    תנאי שימוש   מדיניות פרטיות   חוק הספאם   אתיקה מקצועית   חוק זכויות יוצרים
                     
פקס: 153-54-7126459   דוא"ל: adigo.adigolan@gmail.com   כתובת: בן חור 14 באר שבע   הצהרת נגישות   רישום ניוזלטר   אודות ADIGO

מדיניות שימוש ב-cookies וכלים אחרים

על מנת לאפשר לנו לפעול ולהפעיל את האתר באופן מיטבי וכן לשפר את חווייתכם מהשימוש בו, אנו עשויים להשתמש בכלי מסוג "עוגיות" (Cookies), כמו גם ב"כלים אחרים" | יחד עם זאת, על מנת שנוכל לעשות זאת, אנו נדרשים לאישורכם והסכמתכם | היה ואם אין רצונכם להתיר לנו להשתמש בכלים אלו, הנכם נדרשים להפסיק באופן מיידי שהייתכם-שימושכם באתר | האמור ד-לעיל' מהווה תמצית "מדיניות השימוש" באתר | את הנסח המלא והמחייב ניתן למצוא בקטגוריה "מדיניות פרטיות".

בכל שאלה ניתן לפנות אלי באמצעות צור הקשר שבאתר   |   מדיניות פרטיות 


© כל הזכויות שמורות ל: "עדיגו"- עדי גולן ADIGO-ADI GOLAN