lelo-hagbala.co.il  ללא הגבלה -אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות              חבר איגוד האינטרנט הישראלי ISOC-IL | רישיון אקו"ם | כניסת כתבים | חזרה לדף הבית
6
 
בארץ ובעולם   בריאות ונפש   בקהילה שלנו   חוק ומשפט   רפואה משלימה   תזונה נכונה   ספורט בריאות       חיפוש באתר    
1

חוזר נגד חקירות - ביטוח סיעודי

האם החוזר של הממונה על הביטוח אכן ימנע התעללות בחולים סיעודיים? משפטנים מפרשים


מערכת, 13/12/2018, צילום: אפרת ספקטור ו-Pixabay
 


 
לאחרונה תועדו ברשתות החברתיות מספר מקרים קשים, בהם מבוטחים סיעודיים עברו חקירות פוגעניות על ידי חוקרים מטעם חברות ביטוח. כך למשל, פוסט שהפך ויראלי והגיע גם לאמצעי התקשורת, תיאר כיצד חוקר מטעם אחת מחברות הביטוח בארץ התחזה לשליח דואר, וגרם למבוטחת קשישה, חולת סרטן סופני, לרדת בקושי רב במדרגות ביתה על מנת לקבל "משלוח". אותו חוקר דאג לתקוע את המעלית לפני כן, וכשהלך לדרכו הותיר אותה לבדה, בוכה, עם ההליכון בלובי הבניין. שלושה חודשים לאחר מכן היא נפטרה.

חוזר חדש שהוציא בימים אלה הממונה על הביטוח, משה ברקת, עתיד לשים סוף לתופעה המבישה, ולהפסיק את החקירות הפוגעניות כלפי מבוטחים סיעודיים. החוזר החדש קובע, כי חברות הביטוח יוכלו לחקור חולים סיעודיים, אך לא ניתן יהיה לדרוש מהם לבצע איזושהי פעולה במטרה לבדוק את יכולותיהם, כגון לרדת במדרגות בתירוץ כלשהו.

"במצב כיום, חברות הביטוח עושות שימוש ב'מומחים רפואיים' ובהערכות רפואיות, אשר אינן משקפת את מצבם האמיתי של המבוטחים," מסביר עו"ד רפאל אלמוג ממשרד עוה"ד אלמוג שפירא, את ההיגיון העומד מאחורי החוזר החדש. "הלכה למעשה, חברות הביטוח עושות שימוש ציני בהגדרת המצב המזכה בפוליסה, ומפרשות אותה ככל העולה על רוחן."

עו"ד אלמוג מספר על לקוחת המשרד, קשישה כבת 80, שרכשה ממיטב כספה ביטוח סיעודי, ולאחר שהפכה סיעודית פנתה לחברת הביטוח, כדי שזו תשלם לה את תגמולי הביטוח שלהם היא זכאית מתוקף הפוליסה. חברת הביטוח שלחה מומחה מטעמה לבדיקת מצבה הבריאותי של הקשישה, וזמן קצר לאחר הבדיקה החליטה לדחות את תביעתה, בטענה כי "אינה עונה לתנאי הביטוח".

בבדיקת המומחה מטעם חברת הביטוח נרשם, כי "הנבדקת מדווחת על חוסר שליטה של סוגר השתן. בבדיקה נשאה חיתול ספוג בשתן". עם זאת, המומחה טען: "לא ראיתי מסמכים רפואיים מרופא אורולוג, התומכים באבחנה של חוסר שליטה על סוגר שתן" – וזאת למרות שהפוליסה אינה מחייבת אבחנה של אורולוג. "בשל 'פרשנות' לא לגיטימית זו, טענה חברת הביטוח שהקשישה אינה סיעודית," מסביר עו"ד אלמוג.

"התנהלות החקירה כיום גורמת למבוטחים עלבון, ביזוי וחשש לצאת מביתם"

באשר לשימוש בחוקרי הביטוח, אומר עו"ד אלמוג כי אלו פועלים כיום ללא הוראות ברורות מצד הפיקוח או גורם אכיפה אחר על מעשיהם, ולעיתים רבות אף בניגוד להוראות הדין. "כך הם נוהגים להטריד את מבוטחי הסיעוד בכל דרך אפשרית, לעיתים 'ברשות הרבים', ולעיתים 'ברשות היחיד', כשהאחרון הוא בניגוד לכל דין."

אם לא די בכך, לדבריו, החוקרים משתמשים באמצעים פסולים, מבזים, לא הוגנים ומנוגדים לכללי תום הלב של השכל הישר, במהלך שלבי החקירה הסמויה. "התנהלות החקירה גורמת למבוטחים – שבלאו הכי לא נמצאים בקו הבריאות - עלבון, ביזוי וחשש לצאת מביתם," טוען עו"ד אלמוג.

השינויים שקובע החוזר החדש לטובת המבוטחים:

הכללים החדשים בחוזר שהוציא הממונה על הביטוח מגבילים את דרכי פעולתם של החוקרים ואת התנהלות חברות הביטוח למול מבוטחיהן, וזאת במספר מישורים:

1. מבחן תלות למבוטח (ADL) – מדובר במבחן הבודק רמת תפקוד בביצוע 6 פעולות בסיסיות ברמת היומיום: אכילה, הלבשה, רחצה, ניידות, שליטה על סוגרים ומעברים (שכיבה ישיבה וקימה). על פי החוזר החדש, מבחן זה יבוצע באופן ראוי, בשפתו של המבוטח ובנוכחות מלווה מטעמו.
2. חברת הביטוח לא תדרוש מהמבוטח מסמך חיצוני, אם ביכולתה להשיגו באופן עצמאי עם טופס ויתור סודיות.
3. מבוטח שביצע מבחן תלות עבור ביטוח לאומי או חברת ביטוח, לא יצטרך לחזור שוב על מבחן זה.
4. חוקר אינו רשאי לגרום למבוטח לבצע פעולה כלשהי, אלא רק לתעד את הפעולות שלו.
5. החקירה תבוצע בהתאם להוראות חוק חוקרים פרטיים ושירותי שמירה, תשל"ג – 1972.
6. על החוקר לתעד את מהלך החקירה באמצעות דו"ח מפורט, ובנוסף – נקבעו בחוזה זמנים מוגדרים לתגובת חברת הביטוח למשלוח טופס התביעה.

האם ייהנו המבוטחים מהחוזר החדש ומהשינויים שהוא מביא עמו?

גם אופן השימוש בחוקרים פרטיים יוגבל בחוזר החדש, ופעולות משפילות שהיו מקובלות בענף הביטוח בקרב חוקרים, לא יתאפשרו עוד. בין היתר מציין עו"ד אלמוג את "שיטת השטר" – כשהחוקר מניח שטר כסף על המדרכה כדי להוכיח שהמבוטח מסוגל להתכופף; פיתוי – כשהחוקר מתכנן מפגש "אקראי" בין המבוטח לאישה מטעם חברת הביטוח, שבו היא מבקשת מהמבוטח לסייע לה לסחוב שקיות או להוריד מוצר מסוים ממדף בחנות מזון; 'הבהלה' – כשחוקר צועק ליד המבוטח כדי  להבהילו, במטרה להוכיח תנועות שהמבוטח טוען שאינו כשיר לבצע.

"לפי החוזר החדש, הליך הבדיקה והערכת התלות אמורים להתבצע בצורה שקופה, ברורה ולא מתישה – למשל, כשכבר קיימות הערכות של מבטח אחר או של המוסד לביטוח לאומי," מסביר עו"ד אלמוג. "על פניו ההליך אמור להיות מהיר יותר, אולם הוא עומד בניגוד גמור עם הוראות אחרות הקבועות בחוק, ולכן קשה לדעת כיצד יתנהלו הדברים בפועל."

לדבריו, היתרון העיקרי בחוזר החודש הוא האיסור שחל על חוקרי הביטוח לגרום למבוטחי הסיעוד לבצע פעולה כלשהי, שאינה מרצונם החופשי. במילים אחרות - אסור להם להכניס את המבוטחים לסיטואציה מסוימת, כדי שיבצעו פעולה ספציפית. למעשה, המבוטחים יוכלו להתנהג בצורה חופשית, וליהנות בשטחים ציבורים ללא כל חשש כי חוקר יכול להפתיעם במהלך חייהם היומיומיים, בדרכים מבזות ולא ראויות.

עו"ד אלמוג סבור, כי הנהלים החדשים יכולים להפחית באופן ניכר את המאבקים של המבוטחים הסיעודיים נגד חברות הביטוח, בשעה שרוב המחלוקות בתיקים אלו כיום סובבים סביב חומר החקירה שיש ברשות תאגידי הביטוח.

מנגד, לדבריו, חברות הביטוח נוהגות כיום לאשר תביעות סיעוד רק על בסיס חומרי החקירה, כלומר ראייה של ממש. "משכך, החוזר עשוי להפחית את השימוש בחוקרים, ובהתאם - להעלות את כמות דחיית התביעות," הוא טוען. "חברת הביטוח עלולה לפעול לדחיית תביעות אבסולוטית וכוללנית, מהסיבה הפשוטה כי ללא ראייה ממשית שהמבוטח עונה על מקרה הביטוח, חברת הביטוח תטען שהמבוטח אינו זכאי לתגמולים בהתאם."

לדברי עוה"ד אלמוג, החוזר החדש מעיד כי המפקח על הביטוח ער לתופעת "החוקרים המטרידנים", ונחוש למגר אותה ככל הניתן. עם זאת, מציין עו"ד אלמוג את סעיף ו' (2) לחוזר, המקנה שיקול דעת לחברת הביטוח להפעיל שימוש בחקירה במקרה של "חשד", ומייתר למעשה את כל מטרות החוזר.

"מדובר בניגוד עניינים ברור, שבו חברת הביטוח רשאית לפרש כל מבוטח כ'רמאי' ולשלוח אליו חוקרים, וכך אלה ימשיכו את סורם. בכל מקרה של ספק, ולו הקל שבקלים, תנצל חברת הביטוח את הפרצה ותבצע מעקב וחקירה". לכן קורא עו"ד אלמוג, למען כלל מבוטחי הסיעוד בארץ, להסיר את הסעיף האמור מהחוזר, כדי לשמור על הליכים משפטיים תוך שמירה על מוסר וצדק.

עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il  הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוגשפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית
.



 

 


 
1
מבזקי חדשות   הרשמה לאינדקס
1
1
דוברות מד״א: זכי הלר : בשעה 07:46 התקבל דיווח במוקד 101 של מד"א במרחב נגב, על טרקטורון שהתהפך באתר בנייה, ברחוב קורא מדברי, באילת. חובשים ופראמדיקים של מד"א מעניקים טיפול רפואי ומפנים לבי"ח יוספטל, גבר כבן 30 במצב קשה, עם חבלה רב מערכתית


 
 
      אולפן החדשות: 08-973-4-006
1
      מערכת החדשות: 08-9282508
 
האינדקס המרכזי
18,937 בעלי עסקים ונותני שירות
8
הרשמה לאינדקס המרכזי 
 


אבחון וטיפול אלטרנטיבי
 

אביזרי
חבישה
     


אביזרי שיקום
 
     


אופטומטריסטים
 

אופטיקאים
     


אחיות פרטיות
 

אירידיולוגיה
     


אמבולנס פרטי
 

ארומתרפיה
     


ביופידבק
 

בית לחיים
     


בית אבות
דיור מוגן
 

בתי הבראה
והחלמה
     


בתי
חולים
 

בתי חולים
לבריאות הנפש
     


בי"ח סיעודיים וגריאטריים
 

בתי
טבע
     


בתי מרקחת
 

גוף ונפש
     


דיאטנים
 

הומאופתיה
     


הידרותרפיה
 

הילינג
     


היפנוזה
 

הסעות נכים
     


השמת ע.זרים
 

ויטמינים
     


חיתולים למבוגרים
 

טווינא
     


טיפול אלטרנטיבי בילדים
 

טיפול באמצעות בעלי חיים
     


טיפול באמצעות יצירה והבעה
 

טיפול בהפרעות זיכרון
     


טיפול בהפרעות שינה
 

טיפול באמצעות ציורי ילדים
     


יועצי תזונה
 

כירופרקטיקה
     


כירורגיה של היד
 

מגנטותרפיה
     


מדיטציות
 

מוצרים אורטופדיים
     


מוקדי עזרה ראשונה
 

מכונים
רפואיים
     


מכשירי שמיעה ואביזרים
 

מנגנוני נכים
לרכב
     


מרחצאות ומעיינות מרפא
 

נטורופתיה
     


נעליים
אורטופדיות
 

עורכי דין
ביטוח לאומי
     


עורכי דין
דיני נזיקין
 

עורכי דין
רשלנות רפואית
     


פודיאטרים
 

פיזיותרפיה
     


פיזיותרפיה התפתחותית
 

פילאטיס
     


פלדנקרייז
 

פסיכוגריאטריה
     


פסיכולוגיה התפתחותית
 

פסיכולוגיה שיקומית
     


פסיכותרפיה
 

פרחי באך
     


ציוד ואביזרים
 

קינסיולוגיה
     


קלינאי תקשורת
 

רולפינג
     


רכב חשמלי
 

רכיבה טיפולית
     


רפואה סינית
 

רפלקסולוגיה
     


שיאצו
 

שיטת אלבאום
     


שיטת אלכסנדר
 

שיטת פאולה
     


שיקום
נכים
 

שירותי
סיעוד
     


תזונה ודיאטות טבעיות
 

תרפיה במוסיקה

אבחון וטיפול אלטרנטיבי אביזרי חבישה אביזרי שיקום אוסטיאופתיה אופטומטריסטים
אופטיקאים אחיות פרטיות אירידיולוגיה אמבולנס פרטי ארומתרפיה
ביופידבק בית לחיים בית אבות, דיור מוגן בתי הבראה והחלמה בתי חולים
בתי חולים לבריאות הנפש בי"ח סיעודיים וגריאטריים בתי טבע בתי מרקחת גוף ונפש
דיאטנים הומאופתיה הידרותרפיה הילינג היפנוזה
הסעות נכים השמת עובדים זרים ויטמינים חיתולים למבוגרים טווינא
טיפול אלטרנטיבי בילדים טיפול באמצעות בע"ח טיפול ע"י יצירה והבעה טיפול בהפרעות זיכרון טיפול בהפרעות שינה
טיפול ע"י ציורי ילדים יועצי תזונה כירופרקטיקה כירורגיה של היד מגנטותרפיה
מדיטציות מוצרים אורטופדיים מוקדי עזרה ראשונה מכונים רפואיים מכשירי שמיעה ואביזרים
מנגנוני נכים לרכב מרחצאות ומעיינות מרפא נטורופתיה נעליים אורטופדיות עורכי דין - ביטוח לאומי
עורכי דין - דיני נזיקין עורכי דין - רשלנות רפואית פודיאטרים פיזיותרפיה פיזיותרפיה התפתחותית
פילאטיס פלדנקרייז פסיכוגריאטריה פסיכולוגיה התפתחותית פסיכולוגיה שיקומית
פסיכותרפיה פרחי באך ציוד ואביזרים לנכים קינסיולוגיה קלינאי תקשורת
רולפינג רכב חשמלי רכיבה טיפולית רפואה סינית רפלקסולוגיה
שיאצו שיטת אלבאום שיטת אלכסנדר שיטת פאולה שיקום נכים ונפגעים
שירותי סיעוד תזונה ודיאטות טבעיות תרפיה במוסיקה    
 
 
כל הדרכים שלכם ליצירת קשר:

   
חזרה לדף הבית    תנאי שימוש   מדיניות פרטיות   חוק הספאם   אתיקה מקצועית   חוק זכויות יוצרים הצהרת נגישות
                       
 fax-to-mail: 153-54-7126459             דוא"ל: lelo.hagbala@gmail.com מערכת החדשות: בן חור אליהו 14-3 באר שבע 08-9282508 אולפן החדשות: העצמאות 57 באר שבע 08-9734006

מדיניות שימוש ב-cookies וכלים אחרים

על מנת לאפשר הפעלתו של האתר באופן מיטבי וכן לשפר את חווייתך מהשימוש בו, יתכן וייעשה שימוש בכלים מסוג "עוגיות" (Cookies), כמו גם ב"כלים אחרים" | יחד עם זאת, עדי גולן נדרשת לאישורך והסכמתך | היה ואם אין רצונך להתיר השימוש בכלים אלו, הנך נדרש/ת להפסיק באופן מיידי שהייתך-שימושך באתר | האמור ד-לעיל' מהווה תמצית "מדיניות השימוש" באתר | את הנסח המלא והמחייב ניתן למצוא בקטגוריה "מדיניות פרטיות".

בכל שאלה ובקשה ניתן לפנות באמצעות
  צור קשר  שבאתר   |   מדיניות פרטיות 

כל הזכויות שמורות ל: עדי גולן ADI GOLAN

 
לייבסיטי - בניית אתרים