ללא הגבלה - אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות - רפאל אלמוג 21-12-2016
    ללא הגבלה - אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות  
1
 בארץ ובעולם     בריאות ונפש    |    התנדבות-קהילה   |    חוק ומשפט     |   ספורט נכים-פאראלימפי   |  פלילי  |   רפואה משלימה    |   תזונה    |   חיפוש
1

הראל שוב דחתה תביעה סיעודית

תביעה: חברת "הראל" דחתה תביעת סיעוד של קשיש שעבר אירוע מוחי וסובל מאלצהיימר מתקדם - בטענה שהוא רק גורר רגל


מערכת, 21/12/2016, צילום: אפרת ספקטור
 


 
תביעה שהוגשה בימים אלה לביהמ"ש השלום בתל אביב ע"י עו"ד רפאל אלמוג ממשרד אלמוג-שפירא – מעלה האשמות קשות, לפיהן חברת הביטוח 'הראל' מתנערת מתביעת קשיש סיעודי – תוך שהיא מתעלמת לחלוטין ממסמכים רפואיים המעידים על מצבו הקשה.
לדברי עו"ד אלמוג, הקשיש, כבן 74, לקה לפני מספר שנים באירוע מוחי, ומאז מצבו הגופני והקוגנטיבי התדרדר עד מאד. רופאיו של הקשיש קבעו כי הוא סובל מאלצהיימר מתקדם, לוקה בחוסר שיקול דעת, מאבד התמצאות בזמן ובמרחב, ומהווה סכנה לעצמו.
לדברי עו"ד אלמוג, רק בשל מצב זה, זכאי הקשיש למעמדו כחולה סיעודי. בנוסף, סובל הקשיש מצליעה קשה, מקושי להתלבש, לאכול ולשתות, מקושי להתרחץ ומחוסר שליטה בסוגרים. משפחתו של הקשיש הגישה בשמו תביעה לחברת 'הראל', להכיר במצבו כסיעודי, ולהעניק לו גמלה ותנאים על פי פוליסת הסיעוד בה הוא מבוטח. 
חברת 'הראל' שלחה לביתו של הקשיש מומחית מטעמה, שקבעה שחרף החיתול אותו הוא לובש דרך קבע – אין הוא זכאי למעמד של חולה סיעודי - מפני שאין בידו אישור אורולוג לכך שאיננו שולט בסוגריו. המומחית ציינה בחוות דעתה כי הקשיש סובל מצליעה קשה ברגל וכי על פי מבחני התפקוד אין הוא עונה להגדרת סיעודי ככתוב בפוליסה בה הוא מבוטח. כמו כן, בחנה המומחית את יכולתו המנטלית של הקשיש, ואף ציינה בחוות דעתה כי האיש לא זכר את שמו, לא את זהותו, ולא את תאריך הלידה שלו. חרף חוות דעתה זו של המומחית, קבעה חברת הראל כי הקשיש איננו עונה על ההגדרה של תשוש נפש.
לדברי עו"ד אלמוג, "מדובר בפרשייה מכוערת וצינית, בה חברת הביטוח עושה דין לעצמה, ומעדיפה לקלוע קשישים חסרי אונים למאבקים משפטיים מעל לכוחותיהם – במטרה אחת בלבד – לא לשלם לאותם קשישים גמלה סיעודית על פי המוסכם בפוליסת הביטוח עליה שילמו במיטב כספם – לאורך שנים ארוכות".
לדברי עו"ד אלמוג, "חברת 'הראל' איננה חברת הביטוח היחידה המשתמשת בטקטיקות של עיכוב תשלומים והתכחשות לחבותה לחולים סיעודיים. טוב יעשו בתי המשפט והמפקח על הביטוח אם ישימו לתופעה הצינית והמכוערת הזו סוף".
כמו כן, מציין עו"ד אלמוג, כי יבקש מביהמ"ש להשית במקרה זה ריבית עונשית על חברת 'הראל' – בשל התנהלותה בניגוד לחוק - ביודעין. התביעה הוגשה בימים אלה לביהמ"ש השלום בתל אביב, והועמדה על כ-130 אלף שקלים. טרם הוגש כתב הגנה.
קשיש כבן 76 כיום, סבל בשנת 2013 מאירוע מוחי, בעטיו החל לסבול מקושי תפקודי חמור, המלווה בקושי קוגניטיבי, שהוחמר לקראת אמצע אותה שנה.
בתביעה אותה הגיש עו"ד רפאל אלמוג ממשרד אלמוג-שפירא, נטען שממועד זה נמצא הגבר למעשה במצב סיעודי מלא, כשהוא סובל, בין היתר, מירידה משמעותית בזכרון, מירידה בקוגניטיביות ובתובנה. כמו כן, אובחן הקשיש כסובל מאלצהיימר מתקדם, וכתוצאה מכך הוא סובל מפגיעה בהתמצאות בזמן ובמקום, מחוסר זהירות, מאי מודעות למצבו ומפגיעה ניכרת בריכוז.
לדברי עו"ד אלמוג, כך הפך הגבר לתלוי לחלוטין בביצוע רוב פעולות היומיום בכל שעות היממה, כגון הלבשה, אכילה, רחצה, ניידות ושליטה על הסוגרים, משכך, הוא זקוק להשגחה ולעזרה צמודה.
לאור מצבו הרפואי, ומכיוון שמחודש נובמבר 2013 הוא עונה להגדרת מקרה ביטוח סיעודי, פנתה משפחתו של הקשיש לחברת הביטוח הראל, לשם קבלת תגמולי הביטוח שלהם הוא זכאי מתוקף הפוליסה.
"באופן מקומם ומנוגד לכל מצבו הרפואי והתפקודי של התובע, החליטה חברת הראל לדחות את תביעתו", טוען עו"ד אלמוג. "כך, במכתב ששלחה החברה למבוטח, ב-6 בנובמבר 2016, קבעה הראל כי הקשיש מתקשה "רק" בשתי פעולות ולא בשלוש, וכי אינו עונה על הגדרת 'תשוש נפש'".
חברת הביטוח קבעה, כי אמנם המבוטח מתקשה בהליכה וברחצה, אך בכל הקשור לשליטה על הסוגרים, אין להכיר בקושי בשל היעדר מסמך מאורולוג. בפני המומחית הרפואית מטעם הראל שנשלחה לבדוק את המבוטח, הוצג כי המבוטח עושה שימוש קבוע בחיתולים, וסובל מחוסר שליטה על הסוגרים. לדברי עו"ד אלמוג, הדבר לא מנע ממנה לכתוב כי המבוטח שולט שליטה מלאה בסוגריו.
 
לטענת עו"ד אלמוג, החלטת חברת הראל עומדת בסתירה מוחלטת למצבו הרפואי והתפקודי של התובע. בנוסף, טוען עו"ד אלמוג, שלא קיימת לא בפוליסת הביטוח לא בחוק ואף לא בפסיקה - כל דרישה להגשת אישור אורולוג, להוכחת שליטה או אי שליטה על הסוגרים. "יתרה מכך, קיימת פסיקה חד-משמעית שאינה מאפשרת לחברת הביטוח לדחות בטענה שכזו תביעה סיעודית. עובדה זו לא גרמה לחברת הביטוח להימנע מדחייה נואלת זו", דברי עו"ד אלמוג.
"גם בכל הנוגע לניידות, קבעה המומחית מטעם הראל כי המבוטח מתנייד עם הליכון וגורר רגל, כלומר: המומחית הסכימה כי יש צורך בהשגחה בהליכה" טוען עו"ד אלמוג. "למרות זאת, במסקנתה קבעה כי המבוטח "עצמאי בניידותו". החלטה זו מקוממת מעין כמוה", דברי עו"ד אלמוג.
לדברי עו"ד אלמוג, התנהלות זו של חברת הביטוח הראל מציגה התעמרות שלא תמה. כך, בבדיקת הערכה האם התובע "תשוש נפש", קבעה המומחית מטעם הראל כי התובע "לא מתמצא בזהות עצמו, ולא זכר את תאריך לידתו". כמו כן, במבחן מנטלי השיג הגבר תוצאה נמוכה ביותר, של 19 מתוך 30.
"כל אלה מחייבים כמובן, על פי כל לוגיקה סבירה, קביעה כי התובע הינו תשוש נפש – אך לא כך כשמדובר בחברת ביטוח, שתעשה הכל כדי להימנע מתשלום תגמולים", טוען עו"ד אלמוג. כך, למרות תוצאותיו הנמוכות של המבוטח, קבעה הראל כי התובע אינו תשוש נפש, וכי אין כל בעיה להשאירו לבדו.
לטענת עו"ד אלמוג, חברת 'הראל' נהגה באופן מקומם ובניגוד מוחלט לחובות חברת הביטוח. "אין בעניינינו מחלוקת רפואית אלא ממצאים שאינם במחלוקת, שמקבלים פרשנות מגמתית מצד חברת הביטוח, באופן שאינו יכול להתקבל על ידי בית המשפט", דברי עו"ד אלמוג.
לדבריו, הנתבעת לא נהגה כפי שכל מבטחת סבירה, הגונה וישרה היתה נוהגת, וסירובה לשלם לתובעת תגמולי ביטוח מלאים הינו בין היתר בניגוד לחבות הביטוחית ולחוק חוזה הביטוח. "דבר זה מנוגד לכל דין, מדובר בחוסר תום לב מוחלט".
בשל התנהלות זו של חברת 'הראל', תובע עו"ד אלמוג מחברת 'הראל' לשלם לקשיש את הפרש תגמולי הביטוח הסיעודיים לעבר, מנובמבר 2013 עד נובמבר 2016, בסכום של 126,000 שקלים. בנוסף, תובע עו"ד אלמוג את השבת דמי הביטוח החודשיים ששולמו על ידי הקשיש, בסך 4248 שקלים, ולשחררו מתשלום דמי הביטוח בעתיד, עד תום תקופת הביטוח. בנוסף, מבקש עו"ד אלמוג מביהמ"ש להשית על חברת 'הראל' ריבית עונשית, בשל התנהלותה חסרת תום הלב. סך התביעה הועמד על 130,248 שקלים, בתוספת ריבית, הצמדה, ריבית מיוחדת והוצאות משפט. עדיין לא הוגש כתב הגנה.
 

עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il  הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוגשפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.



 
 
1
    גולשים באתר 132,966   
 
   חדשות ועדכונים 24/7  
1
 
1
דובר מד"א, זכי הלר : בשעה 16:03 התקבל דיווח במוקד 101 של מד"א במרחב איילון, על גבר שהתמוטט במהלך פעילות ספוטיבית ברחובות. חובשים ופראמדיקים של מד"א, העניקו טיפול רפואי ולאחר פעולות החייאה מתקדמות וממושכות, נאלצו לקבוע את מותו של גבר כבן 57. פאראמדיק מד"א יונתן טבקמן סיפר: "כשהגענו למקום, ראינו במגרש משחקים גבר כבן 57 מחוסר הכרה ללא נשימה וללא דופק, אנשים שהיו במקום החלו לבצע פעולות החייאה בסיסיות בתידרוך טלפוני של מוקד 101 של מד"א, הענקנו לו טיפול רפואי, וביצענו פעולות החייאה מתקדמות וממושכות, שכללו עיסויים, הנשמות ושוקים חשמליים, לצערנו לאחר כשעה נאלצנו לקבוע את מותו."
 
 
     כניסה לאינדקס המרכזי      
 
פייסבוק   צור קשר   אודות
 
  פרסום באינדקס ובאתר החדשות  
 
פרשת השבוע
מפי הבחור ינון דהן היו'
שבת קודש פרשת עקב י"ח אב התש"פ
1
 בשיתוף יש לי מותק של תסמותק 
 
 

האינדקס המרכזי
18,930 בעלי עסקים ונותני שירות

1
 
אבחון וטיפול אלטרנטיבי 843
   
אביזרי חבישה 12
   
אביזרי שיקום 36
   
אוסטיאופתיה 33
   
אופטומטריסטים 634
   
אופטיקאים 529
   
אחיות פרטיות 145
   
אירידיולוגיה 20
   
אמבולנס פרטי 142
   
ארומתרפיה 24
   
ביופידבק 17
   
בית לחיים 4
   
בית אבות דיור מוגן 502
   
בתי הבראה והחלמה 13
   
בתי חולים 81
   
בתי חולים לבריאות הנפש 21
   
בי"ח סיעודיים וגריאטריים 99
   
בתי טבע 158
   
בתי מרקחת 819
   
גוף ונפש 423
   
דיאטנים 537
   
הומאופתיה 280
   
הידרותרפיה 51
   
הילינג 266
   
היפנוזה 18
   
הסעות נכים 27
   
השמת עובדים זרים 65
   
ויטמינים 10
   
חיתולים למבוגרים 66
   
טווינא 23
   
טיפול אלטרנטיבי בילדים 44
   
טיפול באמצעות בעלי חיים 43
   
טיפול בעזרת יצירה והבעה 384
   
טיפול בהפרעות זיכרון 7
   
טיפול בהפרעות שינה 17
   
טיפול באמצעות ציורי ילדים 2
   
יועצי תזונה 70
   
כירופרקטיקה 109
   
כירורגיה של היד 28
   
מגנטותרפיה 7
   
מדיטציות 48
   
מוצרים אורטופדיים 295
   
מוקדי עזרה ראשונה 103
   
מכונים רפואיים 526
   
מכשירי שמיעה ואביזרים 194
   
מנגנוני נכים לרכב 16
   
מרחצאות ומעיינות מרפא 6
   
נטורופתיה 235
   
נעליים אורטופדיות 84
   
עורכי דין ביטוח 1043
   
עורכי דין ביטוח לאומי 1218
   
עורכי דין דיני נזיקין 4182
   
עורכי דין רשלנות רפואית 462
   
פודיאטרים 33
   
פיזיותרפיה 381
   
פיזיותרפיה התפתחותית 16
   
פילאטיס 167
   
פלדנקרייז 139
   
פסיכוגריאטריה 2
   
פסיכולוגיה התפתחותית 31
   
פסיכולוגיה שיקומית 39
   
פסיכותרפיה 633
   
פרחי באך 42
   
ציוד ואביזרים לנכים 49
   
קינסיולוגיה 25
   
קלינאי תקשורת 260
   
רולפינג 8
   
רכב חשמלי וקלנועיות 46
   
רכיבה טיפולית 38
   
רפואה סינית 403
   
רפלקסולוגיה 434
   
שיאצו 180
   
שיטת אלבאום 17
   
שיטת אלכסנדר 79
   
שיטת פאולה 31
   
שיקום נכים ונפגעים 165
   
שירותי סיעוד 556
   
תזונה ודיאטות טבעיות 98
   
תרפיה במוסיקה 29
   

אבחון וטיפול אלטרנטיבי אביזרי חבישה אביזרי שיקום אוסטיאופתיה אופטומטריסטים
אופטיקאים אחיות פרטיות אירידיולוגיה אמבולנס פרטי ארומתרפיה
ביופידבק בית לחיים בית אבות, דיור מוגן בתי הבראה והחלמה בתי חולים
בתי חולים לבריאות הנפש בי"ח סיעודיים וגריאטריים בתי טבע בתי מרקחת גוף ונפש
דיאטנים הומאופתיה הידרותרפיה הילינג היפנוזה
הסעות נכים השמת עובדים זרים ויטמינים חיתולים למבוגרים טווינא
טיפול אלטרנטיבי בילדים טיפול באמצעות בע"ח טיפול ע"י יצירה והבעה טיפול בהפרעות זיכרון טיפול בהפרעות שינה
טיפול ע"י ציורי ילדים יועצי תזונה כירופרקטיקה כירורגיה של היד מגנטותרפיה
מדיטציות מוצרים אורטופדיים מוקדי עזרה ראשונה מכונים רפואיים מכשירי שמיעה ואביזרים
מנגנוני נכים לרכב מרחצאות ומעיינות מרפא נטורופתיה נעליים אורטופדיות עורכי דין - ביטוח
עורכי דין - ביטוח לאומי עורכי דין - דיני נזיקין עורכי דין - רשלנות רפואית פודיאטרים פיזיותרפיה
פיזיותרפיה התפתחותית פילאטיס פלדנקרייז פסיכוגריאטריה פסיכולוגיה התפתחותית
פסיכולוגיה שיקומית פסיכותרפיה פרחי באך ציוד ואביזרים לנכים קינסיולוגיה
קלינאי תקשורת רולפינג רכב חשמלי רכיבה טיפולית רפואה סינית
רפלקסולוגיה שיאצו שיטת אלבאום שיטת אלכסנדר שיטת פאולה
שיקום נכים ונפגעים שירותי סיעוד תזונה ודיאטות טבעיות תרפיה במוסיקה  
 
 
כל הדרכים שלכם ליצירת קשר:

                     
חזרה לדף הבית    תנאי שימוש   מדיניות פרטיות   חוק הספאם   אתיקה מקצועית   חוק זכויות יוצרים
                     
פקס: 153-54-7126459 דוא"ל: lelo.hagbala@gmail.com כתובת: אליהו בן חור 14 באר שבע הצהרת נגישות

מדיניות שימוש ב-cookies וכלים אחרים

על מנת לאפשר הפעלתו של האתר באופן מיטבי וכן לשפר את חווייתך מהשימוש בו, יתכן וייעשה שימוש בכלי מסוג "עוגיות" (Cookies), כמו גם ב"כלים אחרים" | יחד עם זאת, הנני נדרש לאישורך והסכמתך | היה ואם אין רצונך להתיר שימוש בכלים אלו, הנך נדרש/ת להפסיק באופן מיידי שהייתך-שימושך באתר | האמור ד-לעיל' מהווה תמצית "מדיניות השימוש" באתר | את הנסח המלא והמחייב ניתן למצוא בקטגוריה "מדיניות פרטיות".

בכל שאלה ובקשה ניתן לפנות באמצעות
  צור קשר  שבאתר   |   מדיניות פרטיות 


© כל הזכויות שמורות ל: עדי גולן  ADI GOLAN