ללא הגבלה - אתר החדשות המרכזי לנכויות ומוגבלויות - רפאל אלמוג 21-12-2016
1
ללא הגבלה
אתר החדשות  המרכזי  לנכויות ומוגבלויות
טל': 08-659-18-01      פקס: 153-54-712-64-59
   
1
כניסת כתבים    |    רישום לאינדקס    |    צור קשר
1
 
אוכל ותזונה   |    בריאות ונפש    |    בארץ    |    התנדבות וקהילה    |    משפט    |    ספורט    |    רפואה משלימה    |    האינדקס המרכזי    |     מערכת החדשות: 08-659-18-01 
 עמותות וארגונים  |  מחלקות רווחה בכל הארץ  |  הספריה לעיוורים  |  טפסים-המוסד לביטוח לאומי  |  מדריכים-המוסד לביטוח לאומי  |  סיכוי שווה  |  עת לעשות   |   המייל האדום

הראל שוב דחתה תביעה סיעודית

תביעה: חברת "הראל" דחתה תביעת סיעוד של קשיש שעבר אירוע מוחי וסובל מאלצהיימר מתקדם - בטענה שהוא רק גורר רגל


מערכת, 21/12/2016, צילום: אפרת ספקטור
 


 
תביעה שהוגשה בימים אלה לביהמ"ש השלום בתל אביב ע"י עו"ד רפאל אלמוג ממשרד אלמוג-שפירא – מעלה האשמות קשות, לפיהן חברת הביטוח 'הראל' מתנערת מתביעת קשיש סיעודי – תוך שהיא מתעלמת לחלוטין ממסמכים רפואיים המעידים על מצבו הקשה.
לדברי עו"ד אלמוג, הקשיש, כבן 74, לקה לפני מספר שנים באירוע מוחי, ומאז מצבו הגופני והקוגנטיבי התדרדר עד מאד. רופאיו של הקשיש קבעו כי הוא סובל מאלצהיימר מתקדם, לוקה בחוסר שיקול דעת, מאבד התמצאות בזמן ובמרחב, ומהווה סכנה לעצמו.
לדברי עו"ד אלמוג, רק בשל מצב זה, זכאי הקשיש למעמדו כחולה סיעודי. בנוסף, סובל הקשיש מצליעה קשה, מקושי להתלבש, לאכול ולשתות, מקושי להתרחץ ומחוסר שליטה בסוגרים. משפחתו של הקשיש הגישה בשמו תביעה לחברת 'הראל', להכיר במצבו כסיעודי, ולהעניק לו גמלה ותנאים על פי פוליסת הסיעוד בה הוא מבוטח. 
חברת 'הראל' שלחה לביתו של הקשיש מומחית מטעמה, שקבעה שחרף החיתול אותו הוא לובש דרך קבע – אין הוא זכאי למעמד של חולה סיעודי - מפני שאין בידו אישור אורולוג לכך שאיננו שולט בסוגריו. המומחית ציינה בחוות דעתה כי הקשיש סובל מצליעה קשה ברגל וכי על פי מבחני התפקוד אין הוא עונה להגדרת סיעודי ככתוב בפוליסה בה הוא מבוטח. כמו כן, בחנה המומחית את יכולתו המנטלית של הקשיש, ואף ציינה בחוות דעתה כי האיש לא זכר את שמו, לא את זהותו, ולא את תאריך הלידה שלו. חרף חוות דעתה זו של המומחית, קבעה חברת הראל כי הקשיש איננו עונה על ההגדרה של תשוש נפש.
לדברי עו"ד אלמוג, "מדובר בפרשייה מכוערת וצינית, בה חברת הביטוח עושה דין לעצמה, ומעדיפה לקלוע קשישים חסרי אונים למאבקים משפטיים מעל לכוחותיהם – במטרה אחת בלבד – לא לשלם לאותם קשישים גמלה סיעודית על פי המוסכם בפוליסת הביטוח עליה שילמו במיטב כספם – לאורך שנים ארוכות".
לדברי עו"ד אלמוג, "חברת 'הראל' איננה חברת הביטוח היחידה המשתמשת בטקטיקות של עיכוב תשלומים והתכחשות לחבותה לחולים סיעודיים. טוב יעשו בתי המשפט והמפקח על הביטוח אם ישימו לתופעה הצינית והמכוערת הזו סוף".
כמו כן, מציין עו"ד אלמוג, כי יבקש מביהמ"ש להשית במקרה זה ריבית עונשית על חברת 'הראל' – בשל התנהלותה בניגוד לחוק - ביודעין. התביעה הוגשה בימים אלה לביהמ"ש השלום בתל אביב, והועמדה על כ-130 אלף שקלים. טרם הוגש כתב הגנה.
קשיש כבן 76 כיום, סבל בשנת 2013 מאירוע מוחי, בעטיו החל לסבול מקושי תפקודי חמור, המלווה בקושי קוגניטיבי, שהוחמר לקראת אמצע אותה שנה.
בתביעה אותה הגיש עו"ד רפאל אלמוג ממשרד אלמוג-שפירא, נטען שממועד זה נמצא הגבר למעשה במצב סיעודי מלא, כשהוא סובל, בין היתר, מירידה משמעותית בזכרון, מירידה בקוגניטיביות ובתובנה. כמו כן, אובחן הקשיש כסובל מאלצהיימר מתקדם, וכתוצאה מכך הוא סובל מפגיעה בהתמצאות בזמן ובמקום, מחוסר זהירות, מאי מודעות למצבו ומפגיעה ניכרת בריכוז.
לדברי עו"ד אלמוג, כך הפך הגבר לתלוי לחלוטין בביצוע רוב פעולות היומיום בכל שעות היממה, כגון הלבשה, אכילה, רחצה, ניידות ושליטה על הסוגרים, משכך, הוא זקוק להשגחה ולעזרה צמודה.
לאור מצבו הרפואי, ומכיוון שמחודש נובמבר 2013 הוא עונה להגדרת מקרה ביטוח סיעודי, פנתה משפחתו של הקשיש לחברת הביטוח הראל, לשם קבלת תגמולי הביטוח שלהם הוא זכאי מתוקף הפוליסה.
"באופן מקומם ומנוגד לכל מצבו הרפואי והתפקודי של התובע, החליטה חברת הראל לדחות את תביעתו", טוען עו"ד אלמוג. "כך, במכתב ששלחה החברה למבוטח, ב-6 בנובמבר 2016, קבעה הראל כי הקשיש מתקשה "רק" בשתי פעולות ולא בשלוש, וכי אינו עונה על הגדרת 'תשוש נפש'".
חברת הביטוח קבעה, כי אמנם המבוטח מתקשה בהליכה וברחצה, אך בכל הקשור לשליטה על הסוגרים, אין להכיר בקושי בשל היעדר מסמך מאורולוג. בפני המומחית הרפואית מטעם הראל שנשלחה לבדוק את המבוטח, הוצג כי המבוטח עושה שימוש קבוע בחיתולים, וסובל מחוסר שליטה על הסוגרים. לדברי עו"ד אלמוג, הדבר לא מנע ממנה לכתוב כי המבוטח שולט שליטה מלאה בסוגריו.
 
לטענת עו"ד אלמוג, החלטת חברת הראל עומדת בסתירה מוחלטת למצבו הרפואי והתפקודי של התובע. בנוסף, טוען עו"ד אלמוג, שלא קיימת לא בפוליסת הביטוח לא בחוק ואף לא בפסיקה - כל דרישה להגשת אישור אורולוג, להוכחת שליטה או אי שליטה על הסוגרים. "יתרה מכך, קיימת פסיקה חד-משמעית שאינה מאפשרת לחברת הביטוח לדחות בטענה שכזו תביעה סיעודית. עובדה זו לא גרמה לחברת הביטוח להימנע מדחייה נואלת זו", דברי עו"ד אלמוג.
"גם בכל הנוגע לניידות, קבעה המומחית מטעם הראל כי המבוטח מתנייד עם הליכון וגורר רגל, כלומר: המומחית הסכימה כי יש צורך בהשגחה בהליכה" טוען עו"ד אלמוג. "למרות זאת, במסקנתה קבעה כי המבוטח "עצמאי בניידותו". החלטה זו מקוממת מעין כמוה", דברי עו"ד אלמוג.
לדברי עו"ד אלמוג, התנהלות זו של חברת הביטוח הראל מציגה התעמרות שלא תמה. כך, בבדיקת הערכה האם התובע "תשוש נפש", קבעה המומחית מטעם הראל כי התובע "לא מתמצא בזהות עצמו, ולא זכר את תאריך לידתו". כמו כן, במבחן מנטלי השיג הגבר תוצאה נמוכה ביותר, של 19 מתוך 30.
"כל אלה מחייבים כמובן, על פי כל לוגיקה סבירה, קביעה כי התובע הינו תשוש נפש – אך לא כך כשמדובר בחברת ביטוח, שתעשה הכל כדי להימנע מתשלום תגמולים", טוען עו"ד אלמוג. כך, למרות תוצאותיו הנמוכות של המבוטח, קבעה הראל כי התובע אינו תשוש נפש, וכי אין כל בעיה להשאירו לבדו.
לטענת עו"ד אלמוג, חברת 'הראל' נהגה באופן מקומם ובניגוד מוחלט לחובות חברת הביטוח. "אין בעניינינו מחלוקת רפואית אלא ממצאים שאינם במחלוקת, שמקבלים פרשנות מגמתית מצד חברת הביטוח, באופן שאינו יכול להתקבל על ידי בית המשפט", דברי עו"ד אלמוג.
לדבריו, הנתבעת לא נהגה כפי שכל מבטחת סבירה, הגונה וישרה היתה נוהגת, וסירובה לשלם לתובעת תגמולי ביטוח מלאים הינו בין היתר בניגוד לחבות הביטוחית ולחוק חוזה הביטוח. "דבר זה מנוגד לכל דין, מדובר בחוסר תום לב מוחלט".
בשל התנהלות זו של חברת 'הראל', תובע עו"ד אלמוג מחברת 'הראל' לשלם לקשיש את הפרש תגמולי הביטוח הסיעודיים לעבר, מנובמבר 2013 עד נובמבר 2016, בסכום של 126,000 שקלים. בנוסף, תובע עו"ד אלמוג את השבת דמי הביטוח החודשיים ששולמו על ידי הקשיש, בסך 4248 שקלים, ולשחררו מתשלום דמי הביטוח בעתיד, עד תום תקופת הביטוח. בנוסף, מבקש עו"ד אלמוג מביהמ"ש להשית על חברת 'הראל' ריבית עונשית, בשל התנהלותה חסרת תום הלב. סך התביעה הועמד על 130,248 שקלים, בתוספת ריבית, הצמדה, ריבית מיוחדת והוצאות משפט. עדיין לא הוגש כתב הגנה.
 

עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il  הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוגשפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.



 
 
 
האינדקס המרכזי
בעלי עסקים ונותני שירות





אבחון וטיפול אלטרנטיבי 970
אביזרי חבישה 12
אביזרי שיקום 34
אוסטיאופתיה 33
אופטומטריסטים 604
אופטיקאים 574
אחיות פרטיות 143
אירידיולוגיה 20
אמבולנס פרטי 144
ארומתרפיה 24
ביופידבק 17
בית לחיים 4
בית אבות, דיור מוגן 511
בתי הבראה והחלמה 13
בתי חולים 81
בתי חולים לבריאות הנפש 21
בי"ח סיעודיים וגריאטריים 99
בתי טבע 160
בתי מרקחת 835
גוף ונפש 426
דיאטנים 553
הומאופתיה 280
הידרותרפיה 51
הילינג 147
היפנוזה 18
הסעות נכים 27
השמת עובדים זרים 66
ויטמינים 10
חיתולים למבוגרים 65
טווינא 23
טיפול אלטרנטיבי בילדים 44
טיפול באמצעות בע"ח 43
טיפול ע"י יצירה והבעה 383
טיפול בהפרעות זיכרון 9
טיפול בהפרעות שינה 16
טיפול ע"י ציורי ילדים 1
יועצי תזונה 71
כירופרקטיקה 108
כירורגיה של היד 122
מגנטותרפיה 7
מדיטציות 48
מוצרים אורטופדיים 398
מוקדי עזרה ראשונה 103
מכונים רפואיים 536
מכשירי שמיעה ואביזרים 194
מנגנוני נכים לרכב 16
מרחצאות ומעיינות מרפא 6
נטורופתיה 236
נעליים אורטופדיות 84
עורכי-דין - ביטוח 1041
עורכי-דין - ביטוח לאומי 1202
עורכי-דין - דיני נזיקין 3877
עורכי-דין - רשלנות רפואית 480
פודיאטרים 27
פיזיותרפיה 381
פיזיותרפיה התפתחותית 16
פילאטיס 168
פלדנקרייז 139
פסיכוגריאטריה 2
פסיכולוגיה התפתחותית 31
פסיכולוגיה שיקומית 39
פסיכותרפיה 633
פרחי באך 40
ציוד ואביזרים לנכים 47
קינסיולוגיה 25
קלינאי תקשורת 251
רולפינג 8
רכב חשמלי 46
רכיבה טיפולית 38
רפואה סינית 402
רפלקסולוגיה 432
שיאצו 182
שיטת אלבאום 17
שיטת אלכסנדר 78
שיטת פאולה 30
שיקום נכים ונפגעים 166
שירותי סיעוד 578
תזונה ודיאטות טבעיות 98
תרפיה במוסיקה 29
   
 
 חזרה לדף הבית      -    תנאי שימוש     -     מדיניות פרטיות     -     חוק הספאם     -     אתיקה     -     חוק זכויות יוצרים    
 
 

כל הדרכים שלכם ליצירת קשר:

 
טלפון:
08-659-18-01
פקס:
153-54-712-64-59
דוא"ל:
spectrum.tikshoret@gmail.com
כתובת:
אליהו בן חור 14, ב"ש


© כל הזכויות שמורות: ספקטרום תקשורת spectrum tikshoret