מחלות המעי הדלקתיות (ממ”ד) הינן מחלות כרוניות הפוגעות בעיקר בדרכי העיכול. הן מאופיינות בדלקת כרונית, כוללות תקופות של התלקחות ורגיעה וגורמות להצטברות של נזקים כרוניים במערכת העיכול. שני הסוגים המרכזיים של מחלות אלה הן מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית. על פי נתוני קופות החולים בארץ כיום חיים בישראל כ-68 אלף חולים הסובלים ממחלות אלו.
למרות שהטיפול התרופתי יעיל ברוב החולים ומביא להקלה בתסמינים, להורדת שיעור ההתקפים ולמניעת נזק ארוך טווח, קיימת, כמו בכל המחלות הכרוניות, בעיה של היעדר היענות לטיפול. במאמר זו נפרט על מחלות המעי הדלקתיות ועל בעיית היעדר ההיענות והדרכים להתמודד איתה.
התסמינים האופייניים ביותר בקוליטיס כיבית הם שלשול דמי העלול להיות מלווה גם בריר, דחיפות ותכיפות ביציאות. התסמינים האופייניים בחולי קרוהן במעי הם כאב בטן ושלשול (שאינו דמי ברוב החולים), בחילות וחוסר תאבון. סימנים סיסטמיים של דלקת פעילה יכולים להתבטא בירידה במשקל, חום, אנמיה, עייפות ותשישות. דלקת פרקים הינה התסמין הנפוץ מחוץ למעי המלווה את המחלה בו, מקומות אחרים בהם יכולה להיווצר דלקת הם העור, העיניים, הכבד ודרכי המרה.
מטרת הטיפול המרכזית בממ”ד היא דיכוי הדלקת. מטרה זו מושגת, ברוב המקרים, באמצעות טיפול תרופתי. מתחילת שנות ה-2000 נכנסו הטיפולים הביולוגיים החדשים והיעילים אשר הביאו להצלחה משמעותית הן בתגובה לטיפול ובהגעה להפוגה והן בשימורן ואחזקתן לאורך זמן. יש כיום הוכחות שריפוי הדלקת במעי יכול להביא הן למניעת הישנות ההתקפים והן לירידה בהופעת סיבוכי המחלה. דיכוי הדלקת אינו מסייע רק להפחתת הפגיעה במעי ומיתון התופעות במערכת העיכול, אלא הוא בעל השפעה מיטיבה גם על שאר התסמינים.
לאור ההצלחה של הטיפולים החדשים בעצירת הדלקת, בעשור האחרון נקבעו מטרות טיפוליות חדשות והשתנו דגשי הטיפול, עם צפי לשינוי המהלך הטבעי של המחלה. יעדי הטיפול החדשים הם השרייה מהירה של הפוגה קלינית ואחזקתה ללא צורך בסטרואידים, ריפוי הרירית החולה (Mucosal healing), הימנעות מאשפוזים וניתוחים ושיפור איכות החיים, זאת תוך מיעוט תופעות לוואי ושמירה על בטיחות המטופלים.
למרות שלא ניתן לרפא לחלוטין את המחלות, הטיפול הרפואי הכולל טיפול תרופתי, התאמה תזונתית ולעיתים גם טיפול כירורגי, תורם לריפוי הדלקת ויכול להביא הן למניעת הישנות ההתקפים והן להפחתת הסיכוי להתפתחות סיבוכים. למעשה, תחת טיפול תרופתי ומעקב מתאימים רוב המטופלים יכולים ליהנות מאיכות חיים טובה ומהפרעה מינימלית לפעילות היום-יום.
היענות היא התמדה בנטילת טיפול תרופתי, ומוגדרת “כשיתוף פעולה של הפרט מתוך הסכמה, בחירה אישית ורצון להשיג את יעדי המטרה המשותפים לו ולממליץ הטיפול כדי להתמודד עם מחלתו”. להיענות שני מרכיבים עיקריים: דבקות (Adherence) שהיא המידה שבה המטופל נוטל את התרופות בדיוק על פי ההנחיות שנרשמו לו (מינון ותזמון), והתמדה (Persistence) שהיא המידה שבה המטופל נוטל את התרופה שהומלצה לאורך זמן. היענות גבוהה לטיפול תרופתי מביאה בדרך כלל לאפקט טיפולי מיטיב והיענות נמוכה נמצאה בקשר להחמרה במצב הבריאותי ולעלייה בסיבוכים ובאשפוזים.
בעיית היעדר ההיענות לטיפול התרופתי נפוצה מאוד ובעלת השלכות שליליות, ישירות ועקיפות, על בריאות המטופל. נתוני הספרות מצביעים על כך ש-40 עד 70 אחוזים מכלל המטופלים במחלות כרוניות סובלים מבעיית היענות לטיפול התרופתי ואינם נוטלים את הטיפול כפי שנרשם להם. בעיות אלו מאופיינות במינעד רחב של ביטויים, כגון: רכישה חלקית של התרופות הרשומות במרשם, דילוג על מנות ונטילה לא סדירה, הפסקת הטיפול או אי נטילה כלל. בממ”ד דווח קשר ישיר בין היענות נמוכה לטיפול התרופתי לעלייה בתדירות ההתקפים, באשפוזים, לאובדן לא הפיך של יעילות חלק מהתרופות, ולעליה בסיבוכים (כולל עליה בסרטן המעי הגס, ובצורך בניתוחי המעי).
גורמים רבים משפיעים על ההיענות, כולל גורמים חברתיים וכלכליים, כגון: קושי בגישה למוסדות בריאות, קושי בנגישות לתרופה, עלות התרופה, תפישה תרבותית בקרב החברה שבה חי המטופל; גורמים הקשורים בקשר מטופל-מטפל כגון: חוסר תקשורת אשר פוגם בידע ובהבנת המטופל את המשטר הטיפולי וחשיבותו, שוני בתפישות ואמונות הבריאות של המטפלים והמטופלים, פחד מתופעות לואי של הטיפול; גורמים הקשורים במחלת המטופל: נטילה של מספר תרופות רב, היעדר תסמינים (מחלה שאינה מורגשת או שבתקופת רגיעה), דיכאון וחרדה ומחלות פסיכיאטריות אחרות וכן גורמים הקשורים בטיפול התרופתי ובמשטר הטיפולי: כולל מספר הפעמים שהמטופל נוטל את התרופה ביום וצורת מתן התרופה.
לכן דרכי ההתמודדות עם חוסר ההיענות צריכים להיות מגוונים: שיפור הזמינות לגורמים מקצועיים (על ידי מרפאות ייעודיות לחולי ממ”ד עם דרכי תקשורת זמינות ומגוונות כולל במייל ובטלפון), מעקב קבוע אף יזכיר למטופל שנמצא בתקופת רגיעה במחלה שתקופה זו הושגה בזכות הטיפול הרפואי, ולכן (למרות ההרגשה הטובה) יש להמשיך ולדבוק בטיפול על מנת לשמר את המצב המצוין (בזכות הטיפול). לעיתים יש צורך בעזרה במימון הטיפול (או במימון ההשתתפות העצמית של המטופל) ע”י גורמי הרווחה, או עמותות החולים. מיקוד ביחס מטפל- מטופל עם בניית אמון, שיתוף המטופל בידע על המחלה ועל דרכי הטיפול המוצעות, ומתן הסבר והרגעת החשש מתפישות שליליות בקשר לטיפול או פחד מתופעות הלוואי שלו, עידוד המטופל להעלות שאלות וספקות, ושיתוף המטופל בהחלטה על סוג הטיפול. מחקרים הראו שהגדלת תפקיד המטופל בטיפול ובקבלת ההחלטות מעלה את ההתמדה בטיפול. אפשרויות נוספות הן מערכת תזכורת אוטומטית לנטילת התרופות (בשעון או תזכורת בלוח השנה).
תחום השירותים הבריאותיים עובר שינויים מתמידים, ואחד התחומים שזכו להתקדמויות חשובות הוא דרך המתן של תרופות. בעבר, טיפולים מסוימים היו דורשים מהמטופלים לבקר במרכזי ערוי ולקבל את התרופה דרך הוריד במשך מספר שעות פעם במספר שבועות, שינוי אופן מתן התרופה להזרקה עצמית לתת עור מהווה שינוי בעל השלכות רבות כולל שיפור ההיענות לנטילת הטיפול וההתמדה בו. המעבר מגביר את הנוחות והנגישות של הטיפול על ידי יכולת המטופלים לתת לעצמם את התרופה בביתם ומוריד את הקשיים הקשורים לנסיעה למרכז הערוי, ואת ההפרעה להתנהלות היומית בלימודים ובעבודה, ומביא לשיפור בשביעות רצון המטופלים. המטופל לא צריך לעמוד בלוח זמנים קשיח ולכן מעלה את ההתמדה לטיפול לאורך זמן. גם נטילת האחריות לטיפול ע”י המטופל והגברת תפקידו בטיפול תורמת לכך. בנוסף, שינוי זה משחרר את הצוותים המקצועיים להתמקד במשימות חשובות נוספות ומקנה אפשרות לקיצור זמן ההמתנה, להארכת הזמן הניתן למטופל להסבר על המחלה והטיפול, ובכך שוב: להגברת ההיענות לטיפול.
שני מחקרים עדכניים שפורסמו בשנה האחרונה הדגימו היענות מוגברת בטיפול בתרופות במתן תת עורי לעומת מתן התרופות במרכזי העירוי. המחקר הראשון בדק ילדים עם ממ”ד בארה”ב והדגים כי מעל למחציתם (59%) נאלצו לדחות או אף לפספס את מועד העירוי של התרופות הביולוגיות שלהם לפחות פעם אחת בגלל שיכחה או התנגשות בפעילות היומית (עבודת ההורים, מטלות מערכת החינוך). המחקר השני, הפעם מבריטניה, הדגים שיעור התמדה של מעל 92% במטופלים בהם הטיפול הוחלף ממתן תוך ורידי במרכזי ערוי לתת עורי.
לאחרונה אושרה בישראל מתן תת עורי של אינפלקסימאב, רמסימה 120מ”ג במתן תת-עורי, המיועדת להזרקה עצמית וכלולה לעת עתה בסל שירותי בריאות של כללית, מכבי ולאומית. מדובר בשיפור עצום באיכות חייהם של חולי קרוהן וקוליטיס שמטופלים בתרופה זו, המאפשר נוחות בחיי היום יום, שליטה בתזמון הטיפול ונטילת אחריות לטיפול בידי המטופל .
לסיכום שיפור ההיענות במטופלי ממ”ד מחייב גישה רבת פנים, המשלבת חינוך, שיתוף והעצמת תפקיד המטופל בקביעת הטיפול, תוכניות טיפול אישיות, מערכות תמיכה ותקשורת מתמידה וזמינה עם המטפל, יחד התאמת צורת הטיפול לאורח החיים של המטופל והקטנת אי הנוחות של הטיפול. על ידי התמודדות עם המחסומים (הרגעת החשש מתופעות הלואי, עזרה כלכלית והגדלת הזמינות והגברת הנוחות של הטיפול) ניתן לסייע למטופלים עם ממ”ד להשיג תוצאות טיפול טובות יותר ולשפר את איכות החיים שלהם.
ד”ר איל שחר, המכון לגסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי שיבא תל השומר.
- Chan W, Chen A, Tiao D, Selinger C, Leong R. Medication adherence in inflammatory bowel disease. Intest Res. 2017 Oct;15(4):434-445.
- Hernandez Garcia LR, Shams Z, Magner A, Webster K, Thompson S, Patel PP. Inflammatory Bowel Disease Infusion Therapy Adherence in a Rural Pediatric Population. Cureus. 2023 Mar 27;15(3):e36753.
- Smith PJ, Critchley L, Storey D, Gregg B, Stenson J, Kneebone A, Rimmer T, Burke S, Hussain S, Yi Teoh W, Vazeille S, Serna S, Steel A, Derbyshire E, Collins P, Dibb M, Flanagan P, Probert C, Verma AM, Subramanian S. Efficacy and Safety of Elective Switching from Intravenous to Subcutaneous Infliximab [CT-P13]: A Multicentre Cohort Study. J Crohns Colitis. 2022 Sep 8;16(9):1436-1446.
